Dica do autor: Estamos diante do quadro clássico de neoplasia de cabeça de pâncreas com icterícia obstrutiva. O pulo do gato aqui é separar intenção curativa de cuidados paliativos: a presença de contato íntimo da lesão com a veia mesentérica em >180° e adenopatia inter aorta-cava aponta para doença localmente avançada, e em um paciente de 91 anos com ECOG 3 e múltiplas comorbidades, a cirurgia de grande porte (ou mesmo protocolos neoadjuvantes agressivos) não são opções realistas. O objetivo terapêutico passa a ser aliviar sintomas (principalmente a obstrução biliar), minimizar procedimentos invasivos e reduzir risco clínico. Para desobstrução biliar existem três vias principais: endoscópica (CPRE com prótese), percutânea transhepática (drenagem biliar percutânea — PTBD) e ecoendoscópica (colocação de prótese guiada por EUS). Em termos gerais, a CPRE é preferência quando o acesso endoscópico é viável e o paciente tolera sedação; PTBD é indicada quando a CPRE falha, é impossível (obstrução duodenal, anatomia alterada) ou quando o paciente é muito frágil e necessita de procedimento sob anestesia local; a drenagem ecoendoscópica é alternativa moderna, mas exige centros de alta complexidade e equipe experiente. No fim das contas, em um idoso frágil, com doença localmente avançada e necessidade clara de descompressão biliar imediata, a drenagem percutânea é a conduta pragmática, eficaz e de menor impacto sistêmico.

Alternativa A: CORRETA. A drenagem biliar percutânea (PTBD) é a melhor opção neste contexto. Permite desobstrução rápida e eficaz sob anestesia local, é factível em centros de imagem, possibilita drenagem externa ou internalizada e evita a exposição do idoso a uma endoscopia prolongada ou anestesia geral. Considerando a doença localmente avançada (contato com veia mesentérica >180°), a elevada idade e o ECOG 3, a intenção é paliativa — controlar icterícia e sintomas com o menor risco possível, e a PTBD cumpre esse papel. Além disso, se a CPRE estiver contra-indicada ou for tecnicamente impossível, a PTBD é a via de escolha.

Alternativa B: INCORRETA. A duodenopancreatectomia cefálica é a cirurgia curativa para tumores de cabeça de pâncreas, mas trata-se de procedimento de enorme morbidade e mortalidade perioperatória. Neste paciente, idade avançada, ECOG 3, com contato tumoral extenso com vasos e adenopatias, tornam a ressecabilidade improvável e o risco cirúrgico inaceitável. Mesmo em tumores tecnicamente ressecáveis, a condição clínica do paciente contraindica cirurgia de grande porte. Portanto, não é opção adequada.

Alternativa C: INCORRETA. A drenagem endoscópica por CPRE com colocação de prótese é, em geral, a primeira escolha para obstrução biliar maligna quando tecnicamente possível e quando o paciente suporta sedação. No entanto, no cenário apresentado (paciente muito idoso, ECOG 3, tumor localmente avançado com provável comprometimento duodenal e alto risco de falha técnica), a CPRE perde protagonismo. Além disso, se houver dificuldade de acesso à papila ou risco elevado para sedação, CPRE pode não ser viável. Por isso, embora geralmente indicada, não é a melhor conduta para este caso específico.

Alternativa D: INCORRETA. A ecoendoscopia com estadiamento e biópsia é útil quando há dúvida diagnóstica ou quando se pensa em tratamento neoadjuvante/curativo para definir estratégia. Aqui, contudo, o paciente tem sinais claros de doença localmente avançada e não é candidato a neoadjuvância ou cirurgia por idade e desempenho. Além disso, a necessidade imediata é drenagem biliar para controle de icterícia; postergar drenagem para estadiamento invasivo não seria a prioridade.

Alternativa E: INCORRETA. Realizar ecoendoscopia para estadiamento/biópsia e drenagem biliar no mesmo ato (ecoendoscopia guiada) é uma alternativa moderna em centros de referência, mas depende de expertise, sedação e tempo de procedimento. Em paciente de 91 anos, com ECOG 3 e necessidade de abordagem menos agressiva e mais imediata, essa estratégia combina procedimentos que aumentam risco e complexidade desnecessariamente. Portanto, não é a conduta mais adequada para este caso.

Resposta: Alternativa A