Dica do autor: A embolia pulmonar (EP) é uma complicação potencialmente fatal do tromboembolismo venoso (TEV), especialmente em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte, como artroplastia de joelho. O risco aumenta significativamente quando não há profilaxia adequada no perioperatório, como neste caso.

O paciente apresenta sinais clínicos e laboratoriais sugestivos de EP (dispneia súbita, taquicardia, dessaturação, dor torácica pleurítica), confirmada por angiotomografia, além de trombose venosa profunda (TVP) de membro inferior direito, evidenciada por Doppler venoso.

O tratamento do TEV com embolia pulmonar hemodinamicamente estável deve incluir anticoagulação imediata. A escolha entre heparinas, antagonistas da vitamina K (ex: varfarina) e os anticoagulantes orais diretos (DOACs, como rivaroxabana e dabigatrana) depende do perfil clínico, risco hemorrágico, preferência institucional e disponibilidade.

Os DOACs são preferidos atualmente em muitos casos pela sua praticidade e segurança, e alguns, como a rivaroxabana, dispensam anticoagulação parenteral prévia, o que facilita seu uso.

Alternativa A: INCORRETA. A trombólise com alteplase está indicada em casos de embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica, o que não é o caso aqui. O paciente está estável, apesar dos sintomas. O uso de trombolítico em pacientes hemodinamicamente estáveis aumenta desnecessariamente o risco de sangramentos graves.

Alternativa B: INCORRETA. Esta conduta representa o tratamento clássico do TEV: heparina não fracionada + varfarina, com ajuste conforme o INR. Embora seja eficaz, não é mais a primeira escolha, especialmente em pacientes estáveis e com bom perfil clínico para DOACs. Além disso, exige internação e monitorização laboratorial frequente.

Alternativa C: CORRETA. A rivaroxabana é um anticoagulante oral direto com ação inibidora do fator Xa, indicada no tratamento do TEV. O esquema de ataque com 15 mg 2x/dia por 21 dias, seguido de 20 mg 1x/dia, é o protocolo padrão. Sua grande vantagem é não exigir anticoagulação parenteral prévia, além de apresentar boa eficácia e menor risco de sangramentos intracranianos quando comparada à varfarina. Por isso, tem sido preferida como primeira linha em muitos protocolos.

Alternativa D: INCORRETA. A dabigatrana também é um DOAC, mas necessita obrigatoriamente de 5 dias de anticoagulação parenteral prévia (com heparina) antes de sua introdução. Por isso, não pode ser iniciada isoladamente de imediato, como sugere a alternativa.

Resposta: Alternativa C