Dica do autor: Na suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP) a ideia é estratificar o risco clínico antes de pedir exames e antes de iniciar terapêutica definitiva. O pulo do gato é usar um escore de pré-teste (Wells ou Geneva) para dividir pacientes em baixo, intermediário (médio) ou alto risco. Para pacientes de baixo risco, se o PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) for negativo, o TEP pode ser descartado sem exame; se o PERC for positivo ou se o escore for intermediário, o dímero-D é o próximo passo (um dímero-D negativo afasta TEP em não críticos). Já pacientes de alto risco (instabilidade hemodinâmica) não devem aguardar dímero-D: é preciso agir rápido — suporte hemodinâmico, acelerar diagnóstico por imagem (ecocardiograma à beira do leito/angio-TC quando possível) e discutir reperfusão. Quanto à anticoagulação empírica: em pacientes estáveis com suspeita moderada (intermediária) é razoável iniciar anticoagulação plena com enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 horas (ou esquemas equivalentes) enquanto se confirma o diagnóstico, desde que não haja alto risco de sangramento. Em pacientes instáveis que podem necessitar de trombólise, a preferência é por heparina não fracionada IV pela facilidade de reversão e titulação.

Alternativa A: INCORRETA. Em pacientes de baixo risco pré-teste não se indica anticoagulação plena de rotina. Se o PERC for negativo, não há necessidade de nenhum exame complementar nem de anticoagulação. Se o PERC for positivo, aí sim faz-se dímero-D e, se positivo, segue-se para imagem. Começar enoxaparina 1 mg/kg SC em todo paciente de baixo risco é excessivo e expõe desnecessariamente ao risco hemorrágico.

Alternativa B: CORRETA. Pacientes de risco pré-teste médio (intermediário) costumam necessitar de investigação com dímero-D — e, enquanto se aguarda confirmação, é aceitável iniciar anticoagulação plena com enoxaparina 1 mg/kg SC a cada 12 horas, desde que não haja contraindicação ao tratamento. Esse é o raciocínio prático: dímero-D para triagem em não graves e anticoagulação empírica em suspeita moderada para não atrasar o tratamento quando o risco de TEP é real.

Alternativa C: INCORRETA. Pacientes de alto risco pré-teste (instáveis) não são tratados com esquema rotineiro de enoxaparina 1,5 mg/kg SC; na verdade, em cenário de instabilidade hemodinâmica recomenda-se abordagem imediata — suporte, confirmação rápida e considerar reperfusão (trombólise) quando indicada. Nesses casos a heparina não fracionada IV é frequentemente preferida pela possibilidade de rápida reversão e monitorização, e o dímero-D não é útil para decisão imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Se o paciente for de risco intermediário com PERC positivo, o caminho não é iniciar enoxaparina 1,5 mg/kg SC e pedir "angiotomografia de aorta" (expressão equivocada). O exame diagnóstico adequado é a angiotomografia de tórax com contraste (angio-TC pulmonar). Além disso, a dose usual de enoxaparina para tratamento agudo é 1 mg/kg a cada 12 horas (ou alternativas equivalentes), não 1,5 mg/kg como primeira escolha universal aqui; e a anticoagulação plena só se justifica se houver suspeita razoável e ausência de contraindicação.

Resposta: Alternativa B