Dica do autor: Os iSGLT2 reduzem glicemia promovendo glicosúria, mas deslocam o equilíbrio metabólico para maior lipólise e cetogênese por queda relativa de insulina e aumento do glucagon — o famoso efeito que predispõe à cetoacidose diabética euglicêmica. No perioperatório há vários gatilhos: jejum prolongado, redução ou suspensão de insulina, estresse cirúrgico, vômitos ou infecção. O pulo do gato é que a glicemia pode não estar muito elevada — daí o termo “euglicêmica” — e o diagnóstico acaba atrasado se a equipe não ficar ligada. Por isso, a medida prática e segura é suspender o iSGLT2 com antecedência suficiente para eliminar seu efeito (usar janela de ~72 horas antes de cirurgia eletiva) e só reintroduzir quando o paciente estiver estável, com alimentação normal e sem fatores precipitantes. Durante a internação, monitorar glicemia capilar, vigiar sinais de acidose e dosar cetonas (preferencialmente beta‑hydroxibutirato) se houver náuseas, mal-estar ou acidose metabólica com ânion gap aumentado. Ajustes de insulina devem ser feitos conforme necessidades; não dá para abrir mão da insulina por medo de cetoacidose — pelo contrário, manutenção de insulina em doses adequadas ajuda a prevenir cetose.

Alternativa A: INCORRETA. Manter dapagliflozina até o dia da cirurgia subestima o risco de cetoacidose euglicêmica. Mesmo que o risco de hipoglicemia seja baixo com iSGLT2, o problema relevante no perioperatório é justamente a cetoacidose associada a jejum e estresse; manter o fármaco próximo ao procedimento deixa o paciente exposto a esse risco.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender apenas no dia do procedimento normalmente não é suficiente. A meia‑vida e o tempo de ação metabólica dos iSGLT2 requerem uma janela de suspensão maior (ordem de 48–72 horas) para reduzir o risco de cetose perioperatória. Jejum prolongado e alterações nos regimes de insulina durante o período periprocedimento criam cenário proclive à DKA euglicêmica se o medicamento estiver ativo.

Alternativa C: CORRETA. Suspender o iSGLT2 pelo menos 3 dias antes da cirurgia eletiva é a conduta mais adequada. Essa janela permite a redução do efeito farmacológico e diminui a chance de cetoacidose euglicêmica no contexto de jejum e estresse cirúrgico. Reintrodução só quando o paciente estiver com ingesta adequada, hemodinamicamente estável e sem fatores precipitantes.

Alternativa D: INCORRETA. Evitar insulina no perioperatório é uma recomendação equivocada. Pelo contrário: a insulina previne lipólise e cetogênese; portanto, em pacientes com diabetes, o manejo perioperatório costuma incluir ajustes de insulina (ou uso de insulina de ação curta/infusão conforme necessidade) para manter metabolismo anabólico e reduzir risco de cetose. Não há justificativa para evitar insulina por medo de interação com iSGLT2; o cuidado é suspender o iSGLT2 e usar insulina conforme necessidade clínica.

Resposta: Alternativa C