Dica do autor: Após cirurgia transesfenoidal o pulo do gato é suspeitar de diabetes insipidus central (DI central) quando o paciente apresenta hipernatremia e aumento do volume urinário. O DI central decorre de deficiência aguda de vasopressina (ADH) pela lesão ou edema das fibras hipotalâmico-hipofisárias. Na prática clínica, o achado que bate o olho é poliúria volumosa (freqüentemente > 3 L/dia), sede aumentada e urina diluída: osmolaridade urinária baixa ( 295 mOsm/kg) ou sódio plasmático alto. O diagnóstico se confirma avaliando-se a produção urinária, osmolaridades sérica e urinária e, quando necessário, testando a resposta à desmopressina (analogia sintética da ADH): na DI central a desmopressina reduz o volume urinário e aumenta a osmolaridade urinária; na DI nefrogênica não há resposta. O tratamento inicial envolve reposição judiciosa de água livre e, quando indicado, desmopressina nas vias intranasal, subcutânea ou intravenosa em doses iniciais baixas, ajustando para evitar hiponatremia iatrogênica. É importante lembrar do padrão tripásico pós-operatório (diurese inicial por DI, seguido por SIADH transitório, depois possível DI permanente) — por isso monitorar sódio e diurese várias vezes ao dia é essencial. No fim das contas, se tem poliúria com urina muito diluída e melhora com desmopressina, é DI central e a desmopressina é a linha de frente.

Alternativa A: INCORRETA. Redução do volume urinário associada a redução da ingesta hídrica com administração de fluidos hipotônicos não descreve o quadro esperado no DI central pós-operatório. No DI o problema é perda de água livre com poliúria; portanto o paciente não apresenta redução do volume urinário. Além disso, a conduta é repor água livre e, quando necessário, usar desmopressina — não é rotineiro administrar fluidos hipotônicos sem avaliar diurese e resposta à desmopressina, pois isso pode mascarar o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Redução do volume urinário associada a redução da ingesta hídrica e reposição com soro fisiológico 0,9% também está fora do contexto. Soro fisiológico isotônico não corrige perda de água livre que ocorre na DI; pode até piorar a hipernatremia em alguns cenários por fornecer sódio sem água livre suficiente. Além disso, a presença de diurese aumentada e urina muito diluída orienta para terapia com desmopressina quando apropriado.

Alternativa C: CORRETA. Poliúria associada a osmolaridade urinária reduzida, com administração de desmopressina, é o conjunto que confirma e trata a principal hipótese: DI central pós-operatória. A evidencia é: diurese volumosa, urina com osmolaridade baixa enquanto o sódio sérico está alto; ao administrar desmopressina ocorre redução da diurese e aumento da osmolaridade urinária — resposta típica do DI central e que distingue da DI nefrogênica. Assim, esse é o diagnóstico e a terapêutica mais adequada no cenário descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Polidipsia e poliúria com osmolaridade urinária reduzida são compatíveis com um quadro de diurese de água livre, mas a introdução de tiazídicos não é a primeira escolha em DI central pós-operatória — tiazídicos são uma estratégia útil no DI nefrogênico crônico quando não há resposta à desmopressina. No contexto imediato pós-operatório, o tratamento de escolha é desmopressina e manejo hídrico cuidadoso.

Alternativa E: INCORRETA. Poliúria com osmolaridade urinária reduzida e uso de tiazídicos é inadequado como conduta inicial no DI central pós-cirúrgico. Tiazídicos reduzem a diurese por mecanismos renais e são indicados em DI nefrogênica crônica ou quando desmopressina é contraindicada; porém, no pós-operatório imediato, o tratamento é com desmopressina e correção do balanço hídrico, além de monitorização sérica.

Resposta: Alternativa C