Dica do autor: Hemorragia digestiva alta em paciente etilista com sinais de hipertensão portal (spiders, ascite) aponta fortemente para sangramento varicoso. O pulo do gato no manejo é: estabilização hemodinâmica rápida, proteção das vias aéreas quando necessário, e endoscopia terapêutica precoce assim que o paciente estiver razoavelmente estabilizado. Vasoativos (octreotida) devem ser mantidos desde a admissão e por 2–5 dias; antibioticoprofilaxia sistêmica é obrigatória porque infecções são muito frequentes e aumentam mortalidade e risco de recidiva; estratégia transfusional é restritiva (alvo Hb ~7–8 g/dL salvo com doença coronariana). A endoscopia deve ser feita de forma urgente, idealmente dentro de 12 horas, para identificar e tratar as varizes com ligadura elástica (ou, em centros sem essa técnica, escleroterapia). Se a hemostasia endoscópica falhar ou houver alto risco de falha (classe de risco grave), o passo seguinte é considerar TIPS precoce como ponte/terapia definitiva; cirurgia aberta é exceção e tem alta morbimortalidade. Em resumo: não espere até manhã se o paciente já está estabilizado — bata o olho e vá pra endoscopia terapêutica urgente, mantendo octreotida e iniciando antibiótico.

Alternativa A: CORRETA. Realizar endoscopia imediatamente é a conduta adequada depois da estabilização inicial. Em sangramento varicoso a endoscopia terapêutica precoce (preferencialmente dentro de 12 horas) é a medida que permite diagnóstico e controle do sangramento por ligadura elástica ou escleroterapia. Mantenha a octreotida, inicie antibioticoprofilaxia e use estratégia transfusional restritiva; se necessário, proteja as vias aéreas com intubação antes do procedimento. Fazer a endoscopia logo reduz mortalidade, transfusões e necessidade de intervenções maiores posteriormente.

Alternativa B: INCORRETA. Adiar a endoscopia para a manhã por medo de ressangramento é uma postura equivocada. O risco de nova perda sanguínea aumenta quanto mais se posterga o tratamento definitivo. A preocupação é legítima, mas a solução é proceder com endoscopia terapêutica precoce assim que o paciente estiver estabilizado, não esperar horas desnecessárias. A única razão para adiar seria impossibilidade técnica ou risco anestésico incontrolável; mesmo assim, medidas farmacológicas e antibioticoprofilaxia devem ser mantidas até o procedimento.

Alternativa C: INCORRETA. Preparar o paciente para cirurgia de derivação (shunt cirúrgico) não é a conduta inicial. A cirurgia é terapêutica de resgate, de alta morbimortalidade, indicada apenas quando falham as medidas endoscópicas e intervencionistas (TIPS) ou quando não há alternativa. Hoje em dia, TIPS precoce substitui em grande parte a necessidade de cirurgia em centros com disponibilidade. Portanto, não se prepara rotineiramente para derivação como primeiro passo.

Alternativa D: INCORRETA. Laparotomia exploradora não tem papel no manejo da hemorragia varicosa portal isolada. Abrir a cavidade abdominal não controla varizes esofagogástricas e expõe o doente a risco cirúrgico alto. Laparotomia só estaria indicada na presença de outra causa cirúrgica intra-abdominal comprovada ou complicação rara, mas não como abordagem de rotina ao sangramento digestivo alto por varizes.

Resposta: Alternativa A