Dica do autor: Quando a pergunta aponta para diarreia com sangue e muco em um paciente jovem e com episódios recidivantes, o pensamento deve correr para doenças inflamatórias intestinais, especialmente a colite ulcerativa. O pulo do gato é saber diferenciar quadro inflamatório crônico com exacerbações (curso relapsante) das outras causas agudas de colite. A colite ulcerativa costuma iniciar no reto e progredir de forma contínua para proximal, caracteriza-se por inflamação da mucosa e submucosa, e se manifesta por diarréia sanguinolenta, urgência e tenesmo. Na fase crônica a radiologia contrastada pode mostrar perda de haustra ("lead pipe"), já na fase aguda a radiografia simples pode ser pouco específica, mas o achado que preocupa é a dilatação colônica franca, sinal de megacólon tóxico — uma complicação grave com sinais de toxemia. O diagnóstico definitivo é anátomo-patológico com colonoscopia e biópsia; o manejo inicial inclui controle da inflamação, avaliação do grau de gravidade e vigilância para complicações; em geral o paciente jovem com recidivas e hematoquezia orienta fortemente para colite ulcerativa em vez de isquemia, diverticulite ou síndrome funcional.

Alternativa A: INCORRETA. Colite isquêmica ocorre tipicamente em pacientes mais velhos ou com fatores de risco vascular (aterosclerose, hipotensão, uso de vasoconstritores). Clinicamente costuma provocar dor abdominal intensa e súbita, frequentemente com fezes com sangue, mas o quadro não costuma ser recidivante em jovem saudável. A imagem radiográfica pode mostrar edema, pneumatoses ou alterações segmentares, mas o histórico de episódios anteriores autolimitados não bate com isquemia mesentérica crônica/aguda em um adulto jovem.

Alternativa B: INCORRETA. Diverticulite costuma ocorrer em pacientes mais velhos e se apresenta com dor localizada (frequentemente em quadrante inferior esquerdo), febre e alteração do hábito intestinal; nem sempre há diarreia sanguinolenta com muco em grande número de evacuações, e episódios recidivantes com resolução em 48 horas são atípicos. Além disso, a radiografia simples raramente é diagnóstica; costuma-se usar tomografia para identificar complicações como abscesso ou perfuração.

Alternativa C: CORRETA. Colite ulcerativa é a melhor explicação: acometimento preferencial de adultos jovens, diarreia com sangue e muco, quadro recidivante com exacerbações e remissões, e ausência de sinais de abdome perfurativo ou sepse grave. A radiografia simples pode não ser específica, mas a história clínica e o perfil epidemiológico batem certinho. Importante destacar que, se houvesse dilatação colônica marcada (>6 cm) e sinais sistêmicos mais acentuados, pensaríamos em megacólon tóxico como complicação; como não há essas características, a hipótese primária é a colite ulcerativa.

Alternativa D: INCORRETA. Megacólon tóxico é uma complicação potencial de doenças inflamatórias do cólon (incluindo colite ulcerativa) e se caracteriza por dilatação colônica importante associada a sinais de toxemia sistêmica (febre alta, taquicardia intensa, leucocitose marcada, hipotensão, íleo). Aqui o paciente não apresenta quadro de gravidade compatível (não há febre alta ou instabilidade hemodinâmica marcada nem provável dilatação colônica tão pronunciada na imagem), por isso megacólon tóxico não é o diagnóstico primário.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome do intestino irritável é um diagnóstico funcional: caracteriza-se por dor abdominal crônica associada a alteração do hábito intestinal, sem sangue nas fezes e sem sinais inflamatórios ou sistêmicos. Pacientes com hematochezia persistente e episódios inflamatórios não entram na esfera funcional; portanto, não é a explicação para este caso.

Resposta: Alternativa C