Dica do autor: Hemorragia pós-parto imediata é um cenário em que o pulo do gato é lembrar das 4 T: Tone (atonia uterina), Trauma (lacerações), Tissue (restos placentários) e Thrombin (coagulopatia). A principal responsável pelos sangramentos nas primeiras horas após a saída da placenta é a atonia uterina — o útero não se contrai adequadamente, não comprimindo os vasos da cama placentária. Clinicamente isso se traduz em útero flácido ao exame abdominal, perda sanguínea profusa e difusa, sem foco localizado. Fatores que aumentam a chance de atonia: multiparidade, parto prolongado ou muito rápido, útero distendido (gemelaridade, polidrâmnio), uso excessivo de ocitocina, infecção intraparto e história de uso de relaxantes uterinos. História de trombose venosa prévia sugere tendência trombótica — no máximo faria pensar em tromboprofilaxia com anticoagulação, mas isso não é o cenário típico para sangramento imediato por si só. No fim das contas, bater o olho e saber que, num sangramento 30 minutos após a dequitação com paciente multípara, o mais provável é atonia uterina.

Alternativa A: CORRETA. Atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto imediata. Espera-se um útero hipotônico, macio, com sangramento difuso e grande perda sanguínea. A conduta inicial inclui massagem uterina, reposição volêmica, administração de uterotônicos (ocitocina em bolus ou infusão, metilergonovina se sem contra‑indicação, misoprostol como opção), além de medidas adjuntas (tamponamento intrauterino, compressão bimanual) e escalonamento para procedimentos cirúrgicos se necessário. A presença de multiparidade casa bem com esse diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Lacerações cervicais, vaginais ou do períneo causam sangramento focal — geralmente o útero está contraído e a perda é proveniente de um ponto observável no canal de parto. São frequentes após parto instrumental ou segundo‑grau/episiotomia mal suturada, e a solução é identificar e suturar a lesão. No caso descrito, o quadro sugere sangramento difuso por útero flácido, não laceração.

Alternativa C: INCORRETA. Coagulopatias reais (Thrombin) causam sangramento que pode ser atípico, de múltiplos sítios, e normalmente vão acompanhar alterações laboratoriais (TP/TTPa/plaquetas alteradas) ou história de condições predisponentes (eclâmpsia grave, embolia de líquido amniótico, CID). Não é a causa mais provável isolada em uma multípara 30 minutos após dequitação sem outros sinais sistêmicos.

Alternativa D: INCORRETA. Inversão uterina é rara e dramaticamente sintomática: dor intensa, choque hemodinâmico desproporcional, e o fundo uterino ausente à palpação abdominal com massa vaginal visível. Não é o quadro habitual de sangramento difuso com útero hipotônico e, além disso, costuma ser imediatamente reconhecível no momento do evento.

Alternativa E: INCORRETA. Placenta retida (tissue) é definida quando a placenta não é expelida no tempo esperado (geralmente >30 minutos) e pode causar hemorragia. Porém, o enunciado fala em sangramento 30 minutos após a dequitação — termo que indica que a placenta já foi removida. Além disso, quando a placenta está retida o quadro costuma ser progressivo e associado a trabalho de parto mal‑resolvido; portanto, no contexto dado, placenta retida é menos provável que atonia.

Resposta: Alternativa A