Dica do autor: Quando você bate o olho numa lesão anular com bordas mais salientes e descamação periférica associada a áreas palmoplantares com descamação fina, o pulo do gato é pensar em dermatofitose (tinha). Dermatófitos são fungos queratinofílicos que invadem pele, cabelos e unhas; ao exame direto das escamas com KOH aparecem hifas septadas e ramificadas — é o achado clássico e diagnóstico rápido. Em pacientes com doenças autoimunes ou em uso de imunossupressores, as apresentações podem ser atípicas e mais extensas, inclusive com pústulas secundárias, mas o núcleo da investigação continua sendo o exame direto das escamas e, quando necessário, cultura para espécie. Já as leveduras (como Candida ou Malassezia) têm aspecto de células arredondadas com gemulação/brotamento e, às vezes, pseudohifas; dependem do sítio clínico: Malassezia dá máculas hipocrômicas/hiperpigmentadas (pitiríase versicolor) e Candida costuma afetar pregas, unhas e mucosas. Bacterias em pústulas seriam esperadas em foliculites bacterianas, cujo agente mais comum é Staphylococcus aureus (Gram-positivo), e não Gram-negativos, salvo em quadros específicos ou após uso prolongado de antibióticos. Em resumo: para lesões anulares e escamosas o exame direto das escamas buscando hifas septadas é o caminho mais racional.

Alternativa A: CORRETA. Hifas septadas no exame direto das escamas de pele é o achado esperado em dermatofitoses cutâneas. Dermatófitos formam hifas septadas e ramificadas que se visualizam facilmente com hidróxido de potássio (KOH) nas escamas. Essa imagem explica a borda ativa e a descamação periférica das lesões numulares e a queratinização alterada nas áreas palmoplantares. É o diagnóstico rápido e sensível na prática clínica e norteia o tratamento antifúngico tópico ou sistêmico conforme extensão e profundidade.

Alternativa B: INCORRETA. Estruturas leveduriformes com gemulação (brotamento) são típicas de leveduras como Candida ou de Malassezia (quando em conjunto com “spaghetti and meatballs”), não de dermatófitos. Além disso, a alternativa menciona exame de escamas das unhas; no enunciado as lesões descritas são cutâneas (face, tronco, cotovelo, palmoplantar). Candida em unhas costuma mostrar leveduras e pseudohifas, mas o quadro clínico apresentado (lesão anular escamosa e descamação palmoplantar) é muito mais compatível com dermatófito do que com onicomicose ou candidíase ungueal.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de bactérias Gram-negativas em swab de pústulas não é a hipótese mais plausível aqui. Foliculite bacteriana usualmente envolve Staphylococcus aureus (Gram-positivo). Gram-negativos podem causar foliculite em situações específicas (uso prolongado de antibióticos que alteram a flora, piscinas, climáticas), mas o padrão anular e a descamação palmoplantar não são característicos de infecção por bacilos Gram-negativos. Além disso, o diagnóstico da suspeita principal (dermatofitose) se faz por exame direto das escamas, não por swab de pústulas.

Alternativa D: INCORRETA. Estruturas leveduriformes no esfregaço das pústulas indicariam infecção fúngica por leveduras ou contaminação, mas pústulas em tinea podem ser secundárias ou confundidas com acneiformes; ainda assim, o achado diagnóstico para dermatófitos é hifa septada nas escamas. Leveduras nas pústulas sugeririam Candida ou Malassezia, quadros com apresentação clínica diferente (intertrigo, pitiríase versicolor) e, mais importante, não explicam a típica lesão numular e a descamação palmoplantar vistas no caso.

Resposta: Alternativa A