Dica do autor: Derrame pleural é coisa de fisiologia básica aplicada: quando há alteração no equilíbrio entre forças hidrostáticas e oncóticas ou quando a pleura se inflama/permeabiliza, formam-se líquidos no espaço pleural. Transudatos surgem por aumento da pressão hidrostática (ex.: insuficiência cardíaca) ou redução da pressão oncótica (ex.: síndrome nefrótica, hipoalbuminemia) — ou seja, é líquido “puro”, com baixo conteúdo proteico e LDH. Exsudatos resultam de processo inflamatório ou infeccioso pleural (tuberculose, pneumonia, neoplasia, embolia pulmonar), com aumento da permeabilidade capilar, proteínas e células no líquido. O pulo do gato na prática é o uso dos critérios de Light para diferenciar exsudato de transudato (relação proteína pleura/soro >0,5, relação LDH pleura/soro >0,6 ou LDH pleural >2/3 do limite superior sérico)—mas atenção: diuréticos podem transformar um transudato em “aparente” exsudato; aí usamos gradiente albumina soro–pleural para não nos enganarmos. No fim das contas, tuberculose faz derrame exsudativo, tipicamente com predomínio linfocitário e ADA elevada; por isso não entra no rol clássico de causas de transudato.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva é a causa mais frequente de derrame pleural transudativo. O mecanismo é aumento da pressão venosa e hidrostática nos capilares pleurais, levando a saída de líquido pobre em proteínas para o espaço pleural. Na clínica, costuma ser bilateral (ou com predomínio direito) e melhora com tratamento da ICC e do excesso de volume.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome nefrótica causa transudato por perda importante de albumina urinária e consequente diminuição da pressão oncótica capilar. O derrame pleural é, portanto, de baixa proteína e LDH, caracterizando-se como transudativo.

Alternativa C: INCORRETA. Hipoalbuminemia, qualquer que seja a causa (desnutrição, síndrome nefrótica, etc.), reduz a pressão oncótica plasmática e favorece extravasamento de líquido para espaços intersticiais e pleurais — mecanismo clássico de transudato.

Alternativa D: CORRETA. Tuberculose pleural é protótipo de exsudato: inflamação pleural por reação imunológica ao Mycobacterium ou infecção direta resulta em líquido rico em proteínas, com predomínio linfocitário e aumento de marcadores inflamatórios (por exemplo, adenosina deaminase elevada). Portanto não é causa de transudato.

Alternativa E: INCORRETA. Cirrose hepática pode causar derrame pleural transudativo, o chamado hydrothorax hepático, geralmente direito, por passagem de líquido ascítico através de defeitos diafragmáticos e por aumento da pressão portal e hidrostática. O líquido costuma ser de baixo teor proteico, típico de transudato.

Resposta: Alternativa D