Dica do autor: Amilase elevada no líquido pleural é um achado que funciona como sinal clínico: quando bate o olho e vê amilase alta, pense em três situações principais — pancreatite com fistulização pancreaticopleural, ruptura esofágica (Boerhaave) e derrame associado a neoplasia. O pulo do gato é distinguir a origem enzimática: a isoenzima pancreática costuma vir de comunicação com o pâncreas (fístula ou transudação de um processo pancreático alto), já a isoenzima salivar costuma indicar lesão esofágica ou origem orofaríngea. Na prática, além da dosagem total, pedir fração das isoenzimas quando possível, correlacionar com quadro clínico (dor abdominal, vômitos intensos e dor torácica sinalizam pancreatite/Boerhaave) e fazer imagem dirigida (TC de tórax e abdome, esofagograma, endoscopia, e TC pancreática) para fechar a causa. Fique ligado também que derrame maligno pode apresentar amilase elevada por produção ectópica ou por processos inflamatórios locais, então não é raro entrar no raciocínio diferencial.

Alternativa A: INCORRETA. "Pancreatite, rotura de esôfago e embolia pulmonar." A parte correta são pancreatite e rotura de esôfago, mas embolia pulmonar não é causa típica de amilase pleural elevada. Embolia pode causar derrame pleural, geralmente pequeno e hemorragico/exsudativo, mas não eleva especificamente a amilase. Colocar PE aqui confunde o diagnóstico diferencial.

Alternativa B: INCORRETA. "Pancreatite, neoplasia, tumor de esôfago." Embora pancreatite e neoplasia constem entre causas de amilase elevada, citar "tumor de esôfago" isoladamente não é o apontamento clássico — o que eleva mesmo é a rotura esofágica com contaminação do espaço pleural por conteúdo saliva/patógenos, liberando a isoenzima salivar. Tumor esofágico pode dar derrame pleural por contiguidade ou metástase, mas não é responsável tipicamente por amilase alta a menos que exista perfuração ou produção ectópica rara.

Alternativa C: INCORRETA. "Pancreatite, rotura do esôfago, derrame tireoideano." A primeira e segunda causas estão corretas, porém "derrame tireoideano" (associação de tireoide com pleura) não é causa conhecida de elevação da amilase pleural. Derrames relacionados à tireoide são incomuns e não caracteristicamente amilase-positivos — logo, essa alternativa erra ao incluir essa etiologia.

Alternativa D: CORRETA. "Pancreatite, neoplasia, rotura de esôfago." Essa lista traz as três etiologias clássicas lembradas na prática: pancreatite (fístula pancreaticopleural ou transudação enzimática), rotura esofágica (amilase salivar alta no espaço pleural) e neoplasia (produção ectópica de amilase ou inflamação/necrose tumoral). No fim das contas, quando a amilase está elevada, a investigação deve mirar nesses três alvos, usando isoenzimas, imagem e endoscopia conforme o quadro clínico.

Resposta: Alternativa D