Dica do autor: O quadro descrito é altamente sugestivo de acretismo placentário, mais especificamente no contexto de placenta acreta do espectro PAS (Placenta Accreta Spectrum). A pista principal está na associação entre retenção placentária após o parto, falha da curagem em promover o descolamento, útero contraído e antecedente obstétrico importante de duas cesáreas prévias, que é um dos principais fatores de risco para anormalidade de aderência placentária.

Alguns pontos ajudam a compreender o raciocínio:

• O secundamento anormal após 30 minutos, especialmente quando não há destacamento mesmo após tentativa de remoção, deve levantar suspeita de placenta anormalmente aderida.
• No espectro do acretismo placentário, a placenta encontra-se aderida de forma patológica ao miométrio, o que impede seu desprendimento fisiológico.
• Os principais fatores de risco incluem:
  • cesáreas anteriores
  • cirurgias uterinas prévias
  • placenta prévia, embora ela não seja obrigatória para o diagnóstico
• Quando há forte suspeita intraoperatória ou pós-parto de acretismo, não se deve insistir na retirada manual ou instrumental da placenta, porque isso aumenta de forma importante o risco de hemorragia maciça.
• Nesses casos, a conduta clássica e mais segura, sobretudo diante de indicação de laparotomia exploradora de emergência, é a histerectomia puerperal com a placenta mantida in situ, evitando manipulação adicional do sítio placentário.
• Técnicas voltadas para atonia uterina ou inversão uterina não se aplicam aqui, porque o útero está contraído e o problema central não é falha contrátil nem exteriorização uterina invertida.

Portanto, trata-se de situação obstétrica grave em que o tratamento definitivo mais adequado é a histerectomia puerperal sem tentar descolar a placenta.

Alternativa A: CORRETA. A histerectomia puerperal com placenta in loco é a conduta mais adequada diante da forte suspeita de acretismo placentário, especialmente após insucesso no secundamento e na curagem, com útero contraído e antecedente de cesáreas prévias. Essa estratégia reduz o risco de hemorragia catastrófica associada à tentativa de remoção placentária.

Alternativa B: INCORRETA. A cirurgia de B-Lynch é indicada em casos de hemorragia pós-parto por atonia uterina, o que não corresponde ao caso, já que o útero está contraído. Além disso, o problema aqui não é falha de contratilidade, mas provável placenta anormalmente aderida.

Alternativa C: INCORRETA. A retirada da placenta não é a conduta mais apropriada nesse contexto, justamente porque a aderência placentária patológica torna essa tentativa perigosa e potencialmente hemorrágica. A histerorrafia também não resolve o mecanismo principal do quadro.

Alternativa D: INCORRETA. A manobra de Taxe e o procedimento de Huntington estão relacionados ao manejo de inversão uterina, diagnóstico incompatível com o enunciado, já que o útero está contraído na cicatriz umbilical e o quadro clínico aponta para retenção placentária por aderência anômala.

Resposta: Alternativa A