Dica do autor: Nódulos subcutâneos indolores em locais de aplicação de insulina são altamente sugestivos de lipohipertrofia, uma complicação comum quando o paciente aplica repetidamente a insulina no mesmo ponto ou não faz rodízio adequado dos locais de aplicação.

A lipohipertrofia pode comprometer a absorção da insulina, tornando-a irregular e imprevisível; com isso, o paciente pode apresentar pior controle glicêmico, hiperglicemias aparentemente inexplicadas e até episódios de hipoglicemia quando muda inadvertidamente para uma área de absorção normal.

A conduta principal é educação sobre técnica de aplicação, com rodízio correto dos locais, evitar aplicar nas áreas nodulares e revisar armazenamento, agulhas e técnica. Não se trata, em regra, de alergia à insulina nem de indicação automática para trocar NPH por análogo.

Alternativa A: INCORRETA. A hemoglobina glicada elevada não indica, por si só, falência pancreática nem necessidade de suspender a gliclazida após iniciar insulinoterapia. Em diabetes tipo 2, é comum associar antidiabéticos orais e insulina conforme o caso. O achado mais relevante da questão é a presença de alterações locais nos pontos de aplicação, sugerindo problema técnico que compromete o controle glicêmico.

Alternativa B: CORRETA. O quadro é compatível com lipohipertrofia por ausência de rodízio adequado dos locais de aplicação. A conduta correta é orientar a paciente a não aplicar insulina sobre os nódulos, realizar rodízio sistemático das regiões de aplicação e revisar a técnica. Isso pode melhorar a previsibilidade da absorção da insulina e contribuir para melhor controle glicêmico.

Alternativa C: INCORRETA. Introduzir uma dose matinal de NPH pode ser uma estratégia de intensificação em alguns pacientes, mas não é a primeira correção diante de sinais claros de lipohipertrofia. Intensificar a insulina sem corrigir a técnica de aplicação pode piorar a variabilidade glicêmica e aumentar o risco de hipoglicemia.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar imediatamente a NPH por análogo de ação prolongada não resolve o problema central se a paciente continuar aplicando de forma inadequada ou nos mesmos locais. Análogos podem ser úteis em situações selecionadas, mas o achado cutâneo aponta para necessidade de educação em aplicação de insulina, não para substituição automática do tipo de insulina.

Alternativa E: INCORRETA. Alergia à insulina costuma cursar com manifestações como prurido, eritema, urticária, edema local ou reações sistêmicas, e não com nódulos subcutâneos indolores típicos de lipohipertrofia. Além disso, glicemia capilar de madrugada pode ser útil em outras investigações, como hipoglicemia noturna, mas não é a conduta principal para o achado descrito.

Resposta: Alternativa B