Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão pleural: criança escolar, curso subagudo (20 dias), derrame volumoso ocupando todo um hemitórax, líquido citrino com predomínio linfocitário intenso. Isso é clássico de pleurite tuberculosa por reatividade imunológica ao bacilo, não de empisema bacteriano agudo. Na tuberculose pleural temos um exsudato com proteínas elevadas, LDH alto e celularidade mononuclear (linfócitos >50% são frequentes), além de aumento do ADA na maioria dos casos. Em contrapartida, derrames para-pneumônicos por germes pyogênicos (pneumococo, estafilococo) costumam ser agudos, com febre alta, líquido turvo ou purulento e predomínio neutrofílico. Mycoplasma pode causar pneumonia atípica e, raramente, pequenos derrames, mas não costuma provocar um grande derrame linfocitário como o descrito. Portanto, bater o olho: derrame linfocitário volumoso em criança, pensar em Mycobacterium tuberculosis e confirmar com ADA, cultura/NAAT e, se necessário, biopsia pleural.

Alternativa A: CORRETA. Mycobacterium tuberculosis é a causa mais provável. O quadro subagudo, o derrame volumoso unilateral e, sobretudo, o líquido pleural com predomínio marcado de linfócitos (85%) apontam para pleurite tuberculosa. Fisiopatologicamente, muitas vezes é uma reação imunomediada ao antígeno tuberculoso na pleura; o bacilo pode ser escasso no líquido, por isso exames específicos (ADA elevada, PCR/NAAT em líquido, cultura e, em casos duvidosos, biópsia pleural) ajudam no diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Mycoplasma pneumoniae causa pneumonia atípica em crianças em idade escolar e pode cursar com tosse prolongada, mas derrame pleural é incomum e, quando presente, costuma ser pequeno. Além disso, os derrames associados a infecções atípicas não costumam apresentar predomínio linfocitário tão pronunciado nem ocupar todo um hemitórax como no enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. Streptococcus pneumoniae é causa típica de derrame para-pneumônico e empiema, porém o quadro é geralmente mais agudo, com febre alta e líquido turvo/purulento rico em neutrófilos. A celularidade neutrofílica e a presença de sinais sistêmicos mais intensos ajudam a diferenciar da tuberculose pleural.

Alternativa D: INCORRETA. Staphylococcus aureus também causa empyema e derrames complicados, tipicamente com caráter purulento e predomínio neutrofílico, frequentemente após quadro viral ou em pacientes mais graves. Não é compatível com um líquido citrino e fortemente linfocitário como descrito.

Resposta: Alternativa A