Dica do autor: No sangramento ativo de úlcera duodenal com vaso visível em paciente que falha no tratamento endoscópico (ou quando a equipe opta por cirurgia imediata), a prioridade é estancar o sangramento de forma rápida e segura e, ao mesmo tempo, reduzir a chance de recidiva. O pulo do gato é controlar o foco hemorrágico por via transduodenal (pilorotomia) para permitir visão direta do bulbo e do vaso, fazer a sutura do vaso/ulcera (ulcerorrafia) e, quando se resolve também o componente ácido, associar uma técnica que impeça estase gástrica pós‑vagotomia — é aí que entra a piloroplastia. A vagotomia troncular reduz de modo consistente a secreção ácida e, em cirurgias de urgência, é a vagotomia de escolha por ser mais rápida e efetiva do que as técnicas seletivas. Em suma: primeiro expor e controlar a hemorragia; depois corrigir a saída gástrica (piloroplastia) se for fazer vagotomia; e fazer a vagotomia para reduzir risco de novo sangramento associado ao ácido. Fique ligado: em paciente muito instável ou de alto risco a abordagem pode ser limitada apenas à hemostasia (oversuture) sem vagotomia/definitiva, mas quando se opta por cirurgia definitiva na mesma intervenção, a sequência clássica proposta na questão é a mais usada.

Alternativa A: INCORRETA. Antrectomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular implica ressecção gástrica ampla (antrectomia) em um cenário de emergência. Embora antrectomia esteja indicada em casos crônicos refratários ou quando há grande lesão antral/antroduodenal, é uma operação mais extensa e demorada, com maior morbimortalidade em paciente com hemorragia ativa. Além disso, a antrectomia não é a opção de primeira linha para controle imediato de sangramento duodenal com vaso visível — a abordagem transpilórica (pilorotomia + ulcerorrafia) é mais rápida e eficaz para estancar o sangramento.

Alternativa B: CORRETA. Pilorotomia + ulcerorrafia + piloroplastia + vagotomia troncular é a sequência clássica quando se opta por hemostasia cirúrgica definitiva. Primeiro se faz a pilorotomia para exposição do bulbo e localização do vaso sangrante; em seguida realiza‑se a ulcerorrafia (oversuture) para estancar o sangramento; a piloroplastia é feita para garantir boa saída gástrica após a vagotomia; e a vagotomia troncular reduz a produção ácida, diminuindo a chance de recidiva do sangramento. No fim das contas, essa sequência equilibra rapidez no controle do sangramento e eficácia a médio prazo, sendo a escolha correta no enunciado proposto.

Alternativa C: INCORRETA. Vagotomia troncular + pilorotomia + ulcerorrafia + piloroplastia altera a prioridade: iniciar por vagotomia em paciente com hemorragia ativa necessariamente atrasa a hemostasia direta. Em urgência o foco é primeiro visualizar e controlar o vaso; fazer vagotomia antes pode alongar o tempo até a sutura do ponto sangrante. Além disso, a sequência proposta não é a rotina ensinada para abordar sangramento duodenal, já que a exposição e controle local vêm antes da cirurgia definitora.

Alternativa D: INCORRETA. Vagotomia superseletiva + pilorotomia + ulcerorrafia + piloroplastia descreve uma técnica menos prática em urgência. A vagotomia superseletiva (denervação apenas das células parietais) é tecnicamente mais demorada e demanda melhor exposição e tempo, o que em cirurgia por hemorragia ativa pode ser desaconselhável. Além disso, a eficácia imediata na redução da secreção ácida é menor ou mais incerta em mãos menos experientes; por isso, em cenário de emergência prefere‑se a vagotomia troncular quando se vai realizar procedimento definitivo.

Resposta: Alternativa B