Dica do autor: Os distúrbios motores do esôfago são melhor compreendidos quando a gente pensa em três níveis: o comportamento do corpo do esôfago (peristaltismo propulsivo vs contrações simultâneas/terciárias), a função do esfíncter inferior do esôfago (LES) — se relaxa adequadamente ou está hipertônico/hipotônico — e o que a imagem radiológica mostra em termos de morfologia e trânsito. Acalásia clássica é doença de falha de relaxamento do LES com aperistalse do corpo esofágico; no RX de deglutição com bário isso costuma traduzir-se em megaesôfago com retenção de contraste, nível ar-líquido e o clássico estreitamento cônico distal em «bico de pássaro». Já o espasmo esofágico difuso costuma apresentar contrações simultâneas e o aspecto ‘‘saca-rolhas’’ no esofagograma; a manometria mostra contrações não peristálticas e episódios de contração simultânea, com relaxamento do LES geralmente preservado. O esôfago em quebra-nozes (nutcracker) é uma entidade manométrica caracterizada por peristaltismo persistente, mas com amplitudes muito elevadas na porção distal (> 180 mmHg em critérios clássicos) — ou seja, é forte e propulsivo, diferindo do espasmo e das contrações terciárias. Por fim, nas doenças do tecido conectivo como a esclerodermia há perda de força peristáltica e relaxamento inadequado do tônus esofágico: o achado é de motilidade diminuída (abaixo do normal) e LES hipotônico, com importante refluxo gastroesofágico secundário — não há contrações de amplitude elevada. O pulo do gato para as provas: bater o olho na manometria e no bário — acalásia = megaesôfago + bico de pássaro; DES = saca-rolhas e contrações simultâneas; nutcracker = pressão alta peristáltica; esclerodermia = hipomotilidade e LES baixo.

Alternativa A: CORRETA. A descrição é a clássica do estudo contrastado na acalásia: dilatação progressiva do corpo esofágico com nível hidroaéreo por estase, esvaziamento lento e estreitamento cônico distal em "bico de ave" (bird's beak), reflexo da hiperpressão e falha de relaxamento do LES associada à aperistalse. Esse achado radiológico aliado à clínica de disfagia para sólidos e líquidos e à manometria com aperistalse e relaxamento incompleto do LES confirma o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Mistura achados de entidades diferentes. O aspecto de "saca-rolhas" no esofagograma e as contrações terciárias não propulsivas são próprios do espasmo esofágico difuso (DES), que geralmente tem endoscopia normal. No entanto, a expressão "esôfago em quebra-nozes" refere-se ao nutcracker esophagus, que é caracterizado por peristaltismo com amplitudes excessivas (e não por contrações terciárias não propulsivas). Ou seja: saca-rolhas = DES; nutcracker = alta amplitude peristáltica. A alternativa erra ao associar o termo "quebra-nozes" aos contrações terciárias e ao quadro de saca-rolhas.

Alternativa C: INCORRETA. O enunciado descreve um padrão de baixa pressão do LES e aperistalse fraca no corpo liso — isso lembra mais a esclerodermia/miopatia esofágica do que o espasmo esofágico difuso. O espasmo difuso idiopático apresenta, ao contrário, contrações simultâneas (não peristálticas) e geralmente preservação do relaxamento do LES; não é caracterizado por LES hipotônico e contrações fracas e aperistálticas na musculatura lisa como colocado na alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. A esclerodermia causa hipomotilidade esofágica e diminuição do tônus do LES, favorecendo refluxo e estase, e não contrações de amplitude elevada. Afirmações sobre amplitudes médias > 180 mmHg são típicas do diagnóstico de esôfago em quebra-nozes (nutcracker) e não da esclerodermia; além disso, a associação com ansiedade e depressão pode ocorrer em doenças crônicas, mas não é um achado diagnóstico ou característico para justificar diferenças manométricas descritas.

Resposta: Alternativa A