Dica do autor: Em locais com poucos recursos, o quadro epidemiológico e social muda o jogo: infecções sexualmente transmissíveis não tratadas e infecções pélvicas após parto/abortamento são muito prevalentes e deixam cicatrizes irreversíveis nas trompas. O pulo do gato para entender infertilidade em países subdesenvolvidos é lembrar que a maioria dos casos secundários decorre de lesão tubária (obstrução, salpingite crônica, hidrossalpinge) causada por doença inflamatória pélvica (DIP). Essa lesão impede a captura do óvulo e o transporte do embrião, aumenta risco de gravidez ectópica e reduz bastante a chance de gestação espontânea. Diagnóstico é feito por história (DST prévia, dor/pélvica, dispareunia), exames por imagem como HSG e confirmação por laparoscopia; testes para Chlamydia e tratamento antibiótico precoce podem prevenir muitas sequelas, mas uma vez estabelecida a obstrução tubária a fertilidade só melhora de verdade com técnicas de reprodução assistida ou cirurgia selecionada. Em resumo: em cenários de baixa cobertura de saúde reprodutiva, a DIP é a causa dominante da infertilidade secundária — fique ligado nisso na hora de bater o olho nas provas.

Alternativa A: INCORRETA. A endometriose é, sim, uma causa importante de infertilidade, sobretudo em países desenvolvidos ou em mulheres com sintomas crônicos como dor pélvica e dismenorreia. Ela pode causar aderências, distorção anatômica e inflamação local que prejudicam a fertilidade. Porém, epidemiologicamente, não é a principal causa em cenários subdesenvolvidos — aí a bala é a DIP com dano tubário.

Alternativa B: INCORRETA. A adenomiose causa dor e menorragia por invasão do miométrio por tecido endometrial, e sua associação com infertilidade é controversa e menos direta. Não é considerada a principal causa de infertilidade em populações de baixo recurso; portanto está errada como resposta principal.

Alternativa C: INCORRETA. Infertilidade primária idiopática existe e representa uma parcela dos casos quando não se encontra causa aparente, mas não é a principal causa em países subdesenvolvidos. Nesses locais, as causas secundárias, especialmente tubárias pós-infecciosas, predominam.

Alternativa D: CORRETA. A infertilidade secundária por doença inflamatória pélvica é a resposta certa. A DIP, frequentemente decorrente de infecções por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae ou por infecções pós-parto/posaborto, provoca salpingite e formação de aderências que obstruem as trompas. Em contextos com pouco acesso a diagnóstico e tratamento precoces, essa sequência é a principal causa de infertilidade feminina, especialmente a secundária.

Alternativa E: INCORRETA. Aderências pós-cesariana podem causar dor e, em casos extensos, alterar a anatomia pélvica, mas não são a principal causa de infertilidade em países subdesenvolvidos. O impacto das aderências pós-operatórias é bem menor frente ao dano tubário deixado pela DIP.

Resposta: Alternativa D