Dica do autor: Ao encontrar citologia positiva para células neoplásicas em paciente com massa pulmonar, o foco imediato passa a ser o estadiamento clínico para definir ressecabilidade e estratégia terapêutica. O pulo do gato é lembrar que estadiar não é só olhar o tórax: é procurar metástases à distância que mudam o tratamento. As topografias mais comuns de mets do câncer de pulmão são fígado, adrenais, ossos e sistema nervoso central. Por isso, a investigação inicial ideal inclui imagem contrastada do tórax para avaliar a extensão local e dos nódulos linfáticos mediastinais e imagem do abdome superior com contraste para avaliar fígado e adrenais. A PET-CT agrega grande sensibilidade para estadiamento sistêmico e avaliação de linfonodos, quando disponível, e a confirmação histológica (ex.: mediastinoscopia) fica reservada para quando a imagem sugere acometimento nodal que influenciará a conduta (p.ex. possível N2). Tomografia de crânio/ressonância é indicada quando há sintomas neurológicos ou em estágios que mudarão a terapia; MR é superior ao CT para lesões cerebrais. Tomografia de alta resolução (HRCT) é ótima para doenças intersticiais, mas não substitui TC com contraste para estadiamento oncológico.

Alternativa A: INCORRETA. A mediastinoscopia cervical é um exame invasivo indicado quando há suspeita de acometimento de linfonodos mediastinais que precisa ser confirmada para definição terapêutica (p.ex. confirmar N2 antes de descartar cirurgia). Porém, antes de avançar para procedimento invasivo, faz-se imagem adequada para identificar quais linfonodos estão aumentados ou metabolicamente ativos (TC e/ou PET-CT). Sem uma tomografia prévia que avalie tórax e abdome, pular direto para mediastinoscopia não é o passo padrão.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia de tórax de alta resolução (HRCT) não é o exame de escolha para estadiamento oncológico; a HRCT é indicada para avaliar doença intersticial e pequenas alterações parenquimatosas. Para estadiar tumor pulmonar precisamos de TC com contraste do tórax (para avaliar lesão primária, extensão pleural, linfonodos), idealmente associada à imagem do abdome superior para pesquisa de metástases hepáticas/adrenais.

Alternativa C: INCORRETA. Não se indica lobectomia sem estadiamento prévio completo. A cirurgia curativa só é considerada se não houver metástases à distância e se o mediastino estiver livre de acometimento que contraindique cirurgia isolada. Fazer cirurgia imediata só com radiografia e citologia positiva é cair numa cilada: pode expor o paciente a cirurgia inútil se já houver doença metastática.

Alternativa D: CORRETA. A realização de tomografia computadorizada do abdome superior com contraste endovenoso é o próximo passo lógico no estadiamento clínico, pois detecta metástases hepáticas e adrenais — sítios frequentes para mets pulmonares. Junto com a avaliação torácica adequada, esse exame permite decidir sobre ressecabilidade, necessidade de PET-CT, e se será preciso confirmação histológica de linfonodos (mediastinoscopia) ou tratamento sistêmico. Dado o achado laboratorial de elevação da GGT (sugestiva de doença hepática) e a perda ponderal, a imagem abdominal tem prioridade.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia de crânio não é a escolha inicial em pacientes sem sintomas neurológicos. A investigação do SNC é importante quando há sinais ou quando o estadiamento sugere risco aumentado de metástase cerebral (ou para planejamento pré-operatório em determinados estádios), e a ressonância magnética é superior ao CT para detectar lesões pequenas. Logo, não é o próximo passo imediato neste cenário.

Resposta: Alternativa D