Dica do autor: Hemoptise maciça é um evento grave — costuma ser definido como perda de sangue das vias aéreas que coloca em risco a vida por via de asfixia ou de hemodinâmica (valores práticos: >200–600 mL em 24 h, dependendo da fonte). O pulo do gato é entender a origem do sangramento: na maior parte dos casos a fonte é a circulação brônquica (alta pressão, vasos tortuosos), não a artéria pulmonar. Lesões que criam cavidades ou ulceram paredes brônquicas — por exemplo cavidades tuberculosas, aspergilomas ou tumores centrais — têm grande tendência a erodir essas artérias e provocar sangramentos volumosos. Do mesmo modo, estados que aumentam a pressão e a congestão venosa pulmonar (como estenose mitral) favorecem extravasamento e episódios de hemoptise, que podem ser maciços. Por outro lado, doenças que causem obstrução no trato de saída do ventrículo direito (estenose pulmonar) não geram o mesmo mecanismo de erosão de vasos da circulação de alta pressão das vias aéreas nem provocam congestão venosa pulmonar direta — por isso não são clássicas como causa de hemoptise maciça. Fique ligado: sempre que houver hemoptise importante, o manejo inicial foca via aérea, ventilação, hemodinâmica e controle do sangramento (angiografia/embolização das artérias brônquicas ou cirurgia quando necessário), mas conhecer a etiologia é crucial para tratamento definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose é uma das causas clássicas de hemoptise maciça — principalmente quando há cavitação com erosão de ramos da circulação brônquica. Em países onde a tuberculose é prevalente, continua sendo uma das causas mais comuns de hemoptise volumosa. Então essa alternativa não é a exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Carcinoma brônquico, especialmente tumores centrais e ulcerados (ex.: carcinoma escamoso), pode invadir e ulcerar vasos grandes das vias aéreas causando hemoptise maciça. Além disso, necrose tumoral e vascularização anômala contribuem para sangramentos importantes.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose mitral causa hipertensão venosa pulmonar e congestão capilar; episódios de hemoptise foram clássicos nessa cardiopatia reumática avançada e podem ser volumosos. Portanto, também não é a exceção pedida pela questão.

Alternativa D: CORRETA. Estenose pulmonar não é uma causa típica de hemoptise maciça. A estenose do trato de saída direito gera obstrução ao fluxo para a artéria pulmonar e alterações hemodinâmicas no lado direito, mas não promove o mesmo mecanismo de erosão de vasos bronquiais nem congestão venosa pulmonar que explica os grandes sangramentos. Por isso é a alternativa que representa a exceção.

Alternativa E: INCORRETA. Aspergilose, na forma de aspergiloma (bolor residente em cavidade pulmonar), é causa clássica de hemoptise maciça devido à erosão de vasos na parede da cavidade. A aspergilose invasiva em imunossuprimidos também pode provocar sangramentos significativos.

Resposta: Alternativa D