Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar que nem todo mioma causa sangramento abundante da mesma forma: os miomas submucosos (localizados abaixo do endométrio, projetando-se para a cavidade uterina) são os grandes vilões da menorragia, porque deformam e aumentam a superfície endometrial, alteram a vascularização local e facilitam a expulsão de coágulos. Já os miomas subserosos ficam na superfície externa do útero e costumam gerar sintomas compressivos (dor, sensação de massa, sintomas urinários ou intestinais), não tipicamente sangramento intenso. A ultrassonografia transvaginal que mostra um nódulo totalmente intracavitário de 2 cm praticamente aponta para um mioma submucoso (FIGO 0 ou 1), que é tratável por via histeroscópica. Para mulheres que desejam preservar fertilidade, a ressecção hysteroscópica do mioma submucoso é o padrão-ouro: é conservadora, permite restauração da cavidade e melhora importante do sangramento e da fertilidade. Histerectomia é exagerada quando há desejo reprodutivo e quando há lesão acessível por via conservadora. Miomatose subserosa grande pode ser tratada por miomectomia laparoscópica se responsável por sintomas volumétricos, mas não é a causa provável do sangramento aqui. Adenomiose costuma provocar dor e aumento difuso do útero em mulheres mais velhas ou multiparas; o padrão imagiológico difere e a ressecção histeroscópica não é a solução para lesão difusa adenomiomatososa.

Alternativa A: INCORRETA. Mioma subseroso raramente explica sangramento menstrual intenso; são mais sintomas de massa. Miomectomia laparoscópica é indicada para miomas intramurais/subserosos sintomáticos quando se quer preservar o útero, mas no caso descrito o fluxo excessivo vem do nódulo intracavitário de 2 cm, que se trata melhor por histeroscopia. Ou seja, abordagem e causa não batem.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia resolve menorragia por miomas, mas é procedimento definitivo e contra-indicado se a paciente deseja gestar. Além disso, atribuir o sangramento ao mioma subseroso está incorreto; o quadro e a imagem apontam para comprometimento cavitário (submucoso) como causa do sangramento.

Alternativa C: CORRETA. O nódulo totalmente intracavitário de 2 cm é um mioma submucoso, causa clássica de sangramento intenso. A melhor conduta em mulher jovem que quer engravidar é a miomectomia histeroscópica (ressecção ou morcelamento histeroscópico conforme técnica), que corrige a cavidade, reduz a menorragia e melhora a chance reprodutiva. A presença concomitante de um mioma subseroso de 5 cm não muda a conduta imediata para o sangramento, salvo se causar outros sintomas.

Alternativa D: INCORRETA. Embora um mioma submucoso possa justificar a indicação cirúrgica, a histerectomia não é a melhor opção para paciente que deseja gestar. É tratamento excessivo quando existe possibilidade de miomectomia histeroscópica que preserve o útero e a fertilidade.

Alternativa E: INCORRETA. Adenomiose causa menorragia e dor, mas costuma provocar aumento difuso e útero globoso; a imagem de nódulo intracavitário faz mais pensar em mioma submucoso. Além disso, a "ressecção histeroscópica" não é tratamento padrão para adenomiose difusa — opções são hormonais, dispositivos intrauterinos com levonorgestrel ou tratamento cirúrgico mais amplo em casos refratários, o que pode conflitar com desejo reprodutivo.

Resposta: Alternativa C