Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que imagem é suspeita, não é diagnóstico. Em câncer de pulmão não pequenas células (e aqui se trata de carcinoma escamoso), a presença de linfonodos mediastinais com diâmetro ≥1 cm na tomografia impõe a confirmação histológica do mediastino antes de planejar a conduta definitiva. A razão é óbvia: a positividade mediastinal altera o estadiamento para III (N2) e muda a estratégia terapêutica — cirurgia isolada pode não ser a primeira escolha, e tratamentos multimodais entram na discussão. Hoje em dia existem métodos minimamente invasivos (EBUS/EUS) e a mediastinoscopia cervicotomizada clássica; ambos visam obter material para anatomia patológica. Como o paciente está sem metástases à distância e com boa função, é potencialmente ressecável, mas primeiro temos de “ir à palavra dos linfonodos” para decidir se vamos seguir com ressecção, terapia neoadjuvante ou abordagem não cirúrgica. Fique ligado: não operar cegamente nem começar quimio/radioterapia sem biópsia do mediastino.

Alternativa A: INCORRETA. Lobectomia com esvaziamento mediastinal só é indicada se o mediastino estiver livre de doença tumoral ou quando a doença mediastinal foi confirmada e a equipe optar por cirurgia em contexto multimodal. A tomografia mostrou adenopatias subcarinais e paratraqueais de 2,0 cm — achado suspeito. Proceder diretamente à lobectomia sem confirmação histológica do mediastino pode levar a cirurgia inútil em caso de N2 comprovado e subestimar a necessidade de tratamento sistêmico ou multimodal. Portanto, primeiro confirma-se o mediastino (mediastinoscopia/EBUS), e só depois se decide pela resseção.

Alternativa B: CORRETA. Mediastinoscopia (ou, atualmente, estudo endoscópico do mediastino) para confirmação histológica é a conduta apropriada diante de adenomegalias mediastinais suspeitas. Só com a confirmação patológica do status nodal podemos estratificar corretamente: se o mediastino for negativo, prossegue-se com ressecção pulmonar e esvaziamento; se for positivo (N2), discute-se tratamento multimodal — quimioterapia neoadjuvante, radioterapia associada ou abordagem individualizada dependendo das características (unilateralidade, extensão, estações afetadas). Portanto, a primeira etapa é sempre a confirmação histológica do mediastino.

Alternativa C: INCORRETA. Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia é uma opção validíssima quando há confirmação de doença mediastinal (N2) ou em doença locally advanced selecionada. Porém, iniciar quimioterapia sem biópsia que prove mediastinal positivos seria inadequado — terapias sistêmicas e suas toxicidades não são justificadas apenas por imagem suspeita. Logo, antes de qualquer neoadjuvância é imprescindível confirmar histologicamente o envolvimento mediastinal.

Alternativa D: INCORRETA. Radioterapia isolada não é a conduta de escolha para um paciente potencialmente ressecável sem confirmação de mediastino positivo. Radioterapia (ou quimiorradioterapia) é indicada como tratamento definitivo em doença localmente avançada inoperável ou como parte de tratamento multimodal em casos selecionados, mas não se inicia radioterapia simplesmente por presença de adenopatias radiológicas sem confirmação anatômica.

Alternativa E: INCORRETA. Radioterapia seguida de cirurgia também não é a conduta padrão inicial para um caso com mediastino apenas suspeito. Protocolos que combinam radioterapia e ressecção são usados em cenários específicos (e.g., doença localmente avançada), geralmente após avaliação multidisciplinar e confirmação histológica. O passo diagnóstico (biópsia do mediastino) continua sendo mandatório antes de planejar essa via.

Resposta: Alternativa B