Dica do autor: No paciente com hipertensão e diabetes, o grande objetivo inicial é não só reduzir a pressão arterial, mas proteger o rim e prevenir progressão da nefropatia diabética. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são a classe que, além de controlar a pressão, têm efeito antiproteinúrico e retardam a evolução da micro e macroalbuminúria. Na prática clínica, quando o paciente tem diabetes — especialmente se há microalbuminúria ou retinopatia — o IECA é a escolha preferencial como terapêutica inicial. Se houver intolerância (tosse), o bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) é a alternativa natural. É fundamental monitorar creatinina e potássio nas primeiras semanas após o início e lembrar das contraindicações (gestação, estenose bilateral de artéria renal). Na maioria dos casos será preciso terapia combinada (IECA + tiazídico/CCB) para atingir metas pressóricas, mas o pulo do gato é começar com a droga que protege o rim.

Alternativa A: INCORRETA. Betabloqueadores não são a escolha inicial preferencial em diabéticos sem outra indicação específica (ex.: pós-infarto, insuficiência cardíaca). Além de serem menos eficazes que IECA na proteção renal e redução da proteinúria, alguns betabloqueadores podem mascarar sinais de hipoglicemia e ter efeitos metabólicos indesejáveis. Podem ser usados quando há indicação cardiológica clara, mas não como primeira linha por rotina em diabéticos hipertensos.

Alternativa B: INCORRETA. Hidroclorotiazida (tiazídico) é uma opção válida e frequentemente utilizada em combinação para controlar a pressão arterial, mas não é a melhor escolha isolada como terapia inicial em diabéticos quando o objetivo é proteção renal. Tiazídicos em doses mais altas podem piorar glicemia, aumentar uricemia e alterar perfil lipídico; em baixas doses têm bom efeito antihipertensivo, sendo bons adjuvantes ao IECA, não substitutos iniciais quando há risco de nefropatia.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueadores de canais de cálcio (principalmente os diidropiridínicos) são eficazes para redução da pressão arterial e muitas vezes usados como segunda linha ou em combinação com IECA, especialmente em idosos ou quando há necessidade de resposta rápida. Contudo, eles não oferecem o mesmo efeito antiproteinúrico e de proteção renal que os IECAs, por isso não são a primeira opção exclusiva em diabéticos com risco de nefropatia.

Alternativa D: CORRETA. IECA são a melhor opção terapêutica inicial em hipertensos diabéticos por combinar controle pressórico com proteção renal comprovada (redução de microalbuminúria e atraso da progressão da nefropatia). Deve-se iniciar com dose apropriada e monitorar função renal e potássio. Se houver intolerância (tosse) ou contraindicação, optar por um BRA. Evitar em gestantes e suspeita de estenose bilateral de artéria renal.

Resposta: Alternativa D