Dica do autor: Warfarina é um anticoagulante com janela terapêutica estreita e várias interações clinicamente relevantes. O efeito anticoagulante depende da inibição da vitamina K epóxido redutase e do tempo de protrombina/INR. Interações que aumentam o efeito da warfarina podem ocorrer por três mecanismos principais: 1) inibição do metabolismo hepático (especialmente isoenzimas do citocromo P450 que metabolizam o S- ou R-warfarina), 2) deslocamento da warfarina da albumina (aumentando a fração livre ativa) e 3) adição de efeitos farmacodinâmicos que aumentam o risco de sangramento (ex.: antiplaquetários, AINEs que prejudicam a hemostasia). Por outro lado, indutores enzimáticos e resinas que sequestram a warfarina no intestino reduzem seu efeito. Na prática clínica, quando for prescrever outro fármaco para um paciente em uso de varfarina, o pulo do gato é pensar nesses mecanismos e monitorar o INR mais de perto nas trocas ou associações.

Alternativa A: INCORRETA. Barbitúricos (como fenobarbital) são indutores enzimáticos potentes do citocromo P450. Eles aceleram o metabolismo da warfarina, reduzindo os níveis plasmáticos e, consequentemente, o INR — ou seja, diminuem o efeito anticoagulante e aumentam o risco trombótico se não houver ajuste posológico. Portanto, não potencializam a warfarina; fazem o contrário.

Alternativa B: INCORRETA. Ribavirina, um antiviral usado em algumas infecções virais, não é classicamente associada a potencialização direta da warfarina via inibição enzimática ou deslocamento de proteínas em grau clinicamente relevante. Seu efeito adverso mais notório é anemia hemolítica, que pode complicar o manejo, mas não aumenta diretamente o INR de forma previsível. Portanto, não é a melhor resposta.

Alternativa C: CORRETA. Piroxicam, um AINE, potencializa o risco de sangramento em pacientes em uso de warfarina por dois motivos importantes: (1) efeito farmacodinâmico aditivo — AINEs prejudicam a função plaquetária e lesionam a mucosa gastrointestinal, aumentando o risco de sangramentos; (2) muitos AINEs são altamente ligados a proteínas plasmáticas e podem deslocar a warfarina, elevando a fração livre ativo. Assim, a associação costuma elevar o risco hemorrágico e, na prática, exige cuidado e monitorização mais frequente do INR ou, preferencialmente, evitar a combinação quando possível.

Alternativa D: INCORRETA. Colestiramina é uma resina sequestrante de ácidos biliares que liga compostos no trato gastrointestinal. Ela reduz a absorção de medicamentos lipofílicos, inclusive a warfarina, por sequestro no lúmen intestinal, diminuindo sua biodisponibilidade e, portanto, o efeito anticoagulante (queda do INR). Logo, causa diminuição e não aumento do efeito da warfarina.

Resposta: Alternativa C