Dica do autor: Na prática, quando você bater o olho num líquor, há padrões que ajudam a direcionar o diagnóstico: em meningite bacteriana o líquido geralmente mostra pleocitose intensa com predomínio de neutrófilos, proteínas elevadas e glicose baixa — reflexo do consumo bacteriano e da alteração da barreira hemato‑encefálica. Clinicamente, sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca), febre e alteração do nível de consciência em criança são altamente sugestivos de quadro bacteriano agudo. A bacterioscopia pode vir negativa em uma parcela dos casos (principalmente se houve uso prévio de antimicrobiano ou baixa sensibilidade do exame), mas isso não afasta o diagnóstico se o conjunto clínico e o líquor são compatíveis. Já meningites virais tendem a ter pleocitose moderada com linfócitos predominando, glicose normal e proteína discretamente aumentada; encefalites costumam apresentar alteração proeminente do estado mental e sinais neurológicos focais, com líquor muitas vezes linfocitário; tuberculose do sistema nervoso tem evolução subaguda/insidiosa com líquor tipicamente linfocitário, hipoglicorraquia e proteína muito elevada, mas o quadro clínico não é tão agudo quanto o apresentado aqui. O pulo do gato é integrar tempo de evolução, padrão celular do líquor e glicose para distinguir causas.

Alternativa A: INCORRETA. Meningite viral costuma apresentar pleocitose com predomínio linfocitário (ou neutrófilos em fases iniciais, mas raramente tão intensa), glicose normal e proteínas apenas moderadamente aumentadas. Na questão temos 600 células com 90% neutrófilos e glicose baixa (25 mg%), padrão típico de meningite bacteriana, não viral.

Alternativa B: CORRETA. O conjunto clínico (febre, vômitos, cefaleia, rigidez de nuca e sonolência) associado ao líquor com pleocitose intensa neutrofílica (600 células, 90% neutrófilos), proteína aumentada (80) e hipoglicorraquia (25 mg%) é clássico para meningite bacteriana. A bacterioscopia negativa não exclui o diagnóstico; cultura e testes moleculares podem confirmar, mas o manejo inicial é empírico e imediato com antimicrobianos adequados.

Alternativa C: INCORRETA. Encefalite costuma se manifestar por alteração do nível de consciência, confusão, alterações comportamentais e frequentemente crises convulsivas ou déficits focais. O líquor em neuroencefalites geralmente mostra pleocitose linfocitária ou mista e glicose frequentemente normal. Aqui predomina quadro meníngeo agudo com neutrófilos e hipoglicorraquia, apontando mais para etiologia bacteriana do que encefalítica.

Alternativa D: INCORRETA. Neurotuberculose tem, em geral, evolução subaguda (dias a semanas), quadro mais insidioso e líquor com predomínio linfocitário, proteína muito elevada e glicose baixa. O tempo de evolução e a predominância neutrofílica do líquor desta questão não coadunam com tuberculose meníngea aguda.

Resposta: Alternativa B