Dica do autor: A hiponatremia hipervolêmica acontece quando há retenção simultânea de água e sódio, mas com ganho de água sendo relativamente maior — típico em insuficiência cardíaca avançada, cirrose com hipertensão portal e síndrome nefrótica. O pulo do gato aqui é entender que o problema central não é déficit de sódio, e sim excesso de água e redução do volume arterial efetivo, que ativa sistema renina–angiotensina, aldosterona e ADH, perpetuando a retenção de água. O tratamento visa reduzir o excesso de água e a sobrecarga de volume: a restrição hídrica limita a entrada de água livre e é medida básica; diuréticos (principalmente de alça) promovem excreção de sódio e água, aumentam a excreção de água livre e ajudam a corrigir a hiponatremia enquanto aliviam o edema; já soluções hipotônicas (ex.: soro glicosado ou 0,45% NaCl) são contraindicadas, porque adicionam água livre e pioram a hiponatremia. Em casos com hiponatremia grave e sintomas neurológicos, usa-se solução salina hipertônica em bolus e monitoramento rigoroso da velocidade de correção (não ultrapassar limites seguros para evitar desmielinização osmótica). Em situações refratárias, antagonistas de vasopressina podem ser considerados, sempre com cuidado e monitoramento.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas restringir líquidos é uma medida necessária, mas frequentemente insuficiente sozinha na hiponatremia hipervolêmica. Como o paciente tem retenção ativa de sódio e água por mecanismos neuro-hormonais, a estratégia costuma exigir também diuréticos para mobilizar o excesso de volume. Portanto, só I não resolve o quadro na maioria dos casos clínicos.

Alternativa B: INCORRETA. Os diuréticos (especialmente de alça) são de fato indicados — promovem excreção de sódio e aumentam a perda de água livre — porém, sem restrição hídrica, o efeito pode ser limitado e a correção da natremia pode não acontecer ou ser muito lenta. Logo, apenas II também não é suficiente como resposta única.

Alternativa C: INCORRETA. Infundir soro 0,45% (meio hipotônico) adiciona água livre ao compartimento extracelular e pode agravar a hiponatremia hipervolêmica. Além disso, aumentar o volume com solução hipotônica só piora edema e congestão. Essa alternativa está claramente errada.

Alternativa D: CORRETA. A combinação de restrição hídrica (I) com uso de diuréticos de alça (II) é a base do tratamento conservador da hiponatremia hipervolêmica: a restrição limita a entrada de água livre; os diuréticos promovem perda de sódio e água, aumentam a excreção de água livre e reduzem o volume intravascular e o edema. Essa dupla abordagem é o caminho mais utilizado antes de medidas mais agressivas (salina hipertônica apenas se houver sinais neurológicos graves; vaptans em casos selecionados e monitorados).

Alternativa E: INCORRETA. Incluir a opção III (infusão de soro 0,45%) torna a estratégia equivocada, pois a solução hipotônica piora a hiponatremia. Por isso a tríade I, II e III não é indicada.

Resposta: Alternativa D