Dica do autor: Gravidez ectópica é um quadro que exige decisão pautada na estabilidade hemodinâmica, nos achados de imagem e nos desejos reprodutivos da paciente. O manejo pode ser expectante, médico (metotrexato) ou cirúrgico (salpingostomia ou salpingectomia), e o pulo do gato é saber quem é candidato a cada abordagem. O tratamento medicamentoso funciona melhor em pacientes estáveis, com b-hCG relativamente baixo (tipicamente <5.000 mUI/mL, quanto menor melhor), massa anexial pequena (<3–3,5 cm) e sem atividade cardíaca embrionária; exige acompanhamento rigoroso por exames seriados de b-hCG. O tratamento cirúrgico é indicado diante de instabilidade, suspeita de ruptura, dor intensa, grandes quantidades de sangue na cavidade abdominal ou quando as condições inviabilizam o uso de metotrexato (contraindicações sistêmicas). Na cirurgia, a escolha entre conservar a trompa (salpingostomia) ou ressecá‑la (salpingectomia) depende do desejo de fertilidade futuro e do estado anatômico da tuba; a via laparoscópica é preferível quando disponível, por menor morbidade, mas técnicas conservadoras e radicais podem ser realizadas também por laparotomia quando necessário. Fique ligado: altas concentrações de b-hCG e líquido livre abundante geralmente afastam a opção medicamentosa e sugerem conduta cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. b-hCG de 40.000 mUI/mL é muito alto para boa taxa de sucesso com metotrexato; a eficácia do tratamento medicamentoso cai à medida que o beta aumenta. Além disso, “muito líquido na cavidade” sugere hemoperitônio/alto risco de ruptura — cenário em que a conduta costuma ser cirúrgica imediata. Mesmo assintomáticas, pacientes com esses achados não são bons candidatos a MTX.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de metotrexato não é indicado quando o saco gestacional ultrapassa dimensões grandes como 5,0 cm; geralmente considera‑se limite prático de cerca de 3–3,5 cm para candidatar à terapia medicamentosa. Sacos muito grandes têm mais trofoblasto, menor resposta ao MTX e maior risco de ruptura — portanto 5 cm é contraindicação relativa/absoluta para tratamento clínico.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que o método conservador (salpingostomia) é frequentemente realizado por via laparoscópica e é eficaz para preservar fertilidade, mas é falso que não exista possibilidade de fazer salpingostomia em laparotomia. Em situações de instabilidade ou quando a laparoscopia não é factível, a salpingostomia pode ser realizada por laparotomia. A via escolhida depende da condição clínica, do equipamento e da habilidade da equipe.

Alternativa D: CORRETA. Quando a paciente não deseja fertilidade futura e a tuba está comprometida ou houve ruptura, a salpingectomia é procedimento eficiente e indicado — remove todo o segmento doente, reduz risco de persistência de trofoblasto e evita recidiva naquela tuba. Em resumo: se não há intenção reprodutiva e a anatomia/tipo de lesão justificam, salpingectomia é opção adequada.

Resposta: Alternativa D