Dica do autor: O quadro descrito é típico de síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST (SCA sem supradesnível), na faixa da angina instável / NSTEMI em potencial. O que manda aqui é o comportamento clínico: dor em aperto que evoluiu de esforço para repouso (crescendo em gravidade), presença de fatores de risco (idade >65 anos, diabetes, hipertensão, tabagismo) e alterações isquêmicas no ECG mesmo com troponinas iniciais negativas. Nessas situações não se faz “teste de esforço” porque o paciente está instável — o risco de precipitar evento é real. O direcionamento é estratificar risco (por ex., escore GRACE/TIMI) e, sendo alto risco clínico, optar por estratégia invasiva precocemente: cateterismo e cineangiocoronariografia com intenção de revascularizar quando indicado. “Precedência” imediata (minutos) é reservada aos casos muito instáveis — choque, edema agudo de pulmão, angina refratária a tratamento médico, arritmia grave ou supradesnível do ST. Exames não invasivos de perfusão podem ajudar quando o quadro está estabilizado e o risco for baixo/intermediário, mas não substituem a estratégia invasiva precoce em paciente de alto risco.

Alternativa A: INCORRETA. Teste ergométrico em até 6 horas não é conduta adequada neste quadro. O teste de estresse exige estabilidade clínica e ausência de dor em repouso; aqui o paciente tem dor intensa atual e sinais eletrocardiográficos de isquemia. Fazer esforço pode precipitar infarto, arritmia ou piora hemodinâmica. Em resumo: teste ergométrico é para investigação eletiva ou de baixo risco, não para angina instável em evolução.

Alternativa B: INCORRETA. Cintilografia de perfusão miocárdica dentro de 72 horas pode ser útil quando o paciente está estabilizado e a dúvida diagnóstica persiste, ou para estratificação isquêmica quando a estratégia invasiva não é imediata. Contudo, neste paciente a história de angina em crescendo, múltiplos fatores de risco e alterações de repolarização no ECG o colocam em grupo de alto risco, favorecendo abordagem invasiva precoce. Assim, ressonância/cintilografia seriam alternativas posteriores, não a melhor conduta inicial.

Alternativa C: CORRETA. Cineangiocoronariografia nas próximas 48 horas é a conduta indicada para pacientes com SCA sem supradesnível que são classificados como alto risco (dor em repouso recente e crescente, idade avançada, diabetes, alterações eletrocardiográficas). A janela de 24–72 horas para estratégia invasiva precoce é consagrada na prática: não é cateterismo imediato de emergência, mas também não é eletivo tardio. Esse timing permite estabilização inicial, otimização medicamentosa (anti-isquêmicos, antiplaquetários e anticoagulação conforme indicação) e avaliação para revascularização percutânea ou cirúrgica.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar cineangiocoronariografia em 30 minutos seria indicado apenas em cenário de risco extremo — por exemplo, infarto com supradesnível do ST em centro capaz de ICP primária, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca aguda refratária ou angina refratária apesar de terapêutica intensiva. Nosso paciente está estável hemodinamicamente (pressão alta, mas sem choque ou edema pulmonar), logo essa urgência extrema não se aplica.

Resposta: Alternativa C