Dica do autor: Em criança com síndrome nefrótica, o pulo do gato é separar o quadro “típico” (habitualmente doença de lesões mínimas) daquele “atípico”, que pede investigação histológica. Biópsia renal está indicada sempre que houver sinais que sugiram outra glomerulopatia além da lesão mínima ou que mudem a conduta: hematúria (principalmente macroscópica ou hematúria microscópica persistente), hipertensão arterial de difícil controle, comprometimento da função renal, alteração do complemento sérico, apresentação em idades atípicas e padrões de recidiva que fazem suspeitar de lesões diferentes ou de necessidade de terapêutica alternativa. Em resumo: bate o olho — se há sinais de glomerulonefrite (sangue na urina, hipertensão, queda da função) ou comportamento clínico que foge do esperado para doença de lesões mínimas, faz-se biópsia. Febre isolada ou episódios transitórios de oligúria por quadro volêmico não são, por si só, indicação de biópsia. Já recidivas frequentes (por exemplo, duas recidivas em seis meses, enquadrando‑se como recidivante/frequente) levantam a hipótese de rever conduta e/ou anatomia patológica, justificando a biópsia em alguns protocolos.

Alternativa A: INCORRETA. 1 (febre), 2 (oligúria) e 5 (duas recidivas em 6 meses). A febre é sinal inespecífico de infecção e não constitui indicação isolada para biópsia renal. A oligúria pode refletir hipovolemia, uso de diuréticos ou mesmo lesão tubular aguda; isoladamente não é critério clássico para biópsia, a menos que acompanhe queda persistente da função renal sem causa reversível. A presença de duas recidivas em 6 meses sugere recidivante/frequente e pode levar à investigação mais aprofundada, mas associada a sinais de glomerulonefrite (hematúria/hipertensão) é que realmente aumenta a indicação de biópsia. Portanto esse conjunto não é o correto conforme os critérios solicitados.

Alternativa B: INCORRETA. 1 (febre), 3 (hematúria) e 4 (hipertensão). Aqui há dois itens que realmente motivam biópsia: hematúria e hipertensão, pois indicam provável doença glomerular não minimalista. No entanto, a presença de febre não acrescenta indicação e essa combinação não contempla o critério de recidiva frequente que também figura entre os achados que justificam investigação histológica em muitos protocolos. Por isso a alternativa não está correta conforme o gabarito esperado.

Alternativa C: INCORRETA. 2 (oligúria), 3 (hematúria) e 4 (hipertensão). Hematúria e hipertensão são, de fato, indicações de biópsia — são sinais de glomerulonefrite ou lesão renal mais agressiva. Contudo, a inclusão de oligúria no lugar da recidiva frequente torna a alternativa divergente do conjunto correto pedido. Oligúria isolada sem evidência de injúria renal persistente não é critério clássico por si só.

Alternativa D: CORRETA. 3 (hematúria), 4 (hipertensão) e 5 (duas recidivas em 6 meses). Esse trio reúne características que levantam a suspeita de uma glomerulopatia fora do padrão de lesão mínima (hematúria e hipertensão) e um comportamento clínico que pode justificar alteração da estratégia terapêutica ou confirmação histológica (recidiva frequente). Na prática, hematúria persistente ou macroscópica e hipertensão arterial em criança com síndrome nefrótica devem levar à biópsia. Recidivas frequentes também costumam ser sinal para considerar biópsia em protocolos que visam ajustar terapia e prognóstico.

Resposta: Alternativa D