Dica do autor: Em sangramento varicoso digestivo agudo em paciente com cirrose, a conduta imediata envolve ressuscitação, antibioticoterapia, controle endoscópico e uso de drogas vasoativas que reduzam o fluxo esplâncnico e a pressão portal até que a hemostasia endoscópica seja obtida. Entre as drogas vasoativas, há duas grandes famílias: análogos da somatostatina (octreotida) e vasoconstritores sistêmicos/vasopressina (terlipressina, noradrenalina). O detalhe clínico que faz toda a diferença aqui é a hipoglicemia recorrente: esse paciente está em uso de sulfonilureias (glibenclamida e gliclazida MR) e, com a falência hepática, a depuração dessas drogas fica prejudicada — logo, a hipoglicemia é persistente e potencialmente prolongada. Octreotida, além de reduzir o fluxo esplâncnico e a pressão portal rapidamente, inibe a secreção de insulina, sendo a escolha prática quando se quer simultaneamente controlar o sangramento e bloquear a hipoglicemia relacionada a sulfonilureias. Em suma: o pulo do gato é escolher uma droga que atue nos dois problemas ao mesmo tempo — e octreotida faz exatamente isso. Fique ligado: ela é usada junto com endoscopia (e, quando possível, com antibióticos profiláticos) por alguns dias até estabilização; terlipressina também é ótima para sangramento, mas não resolve a hipoglicemia; midodrina é oral e de ação inadequada em quadro agudo; noradrenalina pode ser alternativa em UTI, mas não corrige hipoglicemia.

Alternativa A: INCORRETA. Noradrenalina (norepinefrina) é um vasoconstritor simpático que pode reduzir a perfusão esplâncnica e tem sido usada como alternativa à terlipressina em cenários de UTI para controlar sangramento varicoso. Tem eficácia hemodinâmica e pode diminuir o sangramento, mas não tem efeito sobre a secreção de insulina; portanto, não resolve a hipoglicemia induzida por sulfonilureias. Além disso, seu uso exige monitorização invasiva e suporte em ambiente crítico. No caso descrito, precisamos de uma droga que trate ambos os problemas — por isso noradrenalina não é a melhor escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Terlipressina é um análogo da vasopressina com potente ação vasoconstritora esplâncnica, comprovadamente eficaz no controle do sangramento varicoso e associada à redução de mortalidade em alguns estudos. Porém, terlipressina não inibe a liberação de insulina e, portanto, não corrige a hipoglicemia por sulfonilureia. Ademais, seu uso pode se associar a isquemia periférica ou cardíaca em pacientes com doença vascular. Ou seja: ótima opção para sangramento em isolamento, mas não atende à necessidade simultânea de controlar a hipoglicemia recorrente.

Alternativa C: CORRETA. Octreotida é um análogo da somatostatina que reduz o fluxo esplâncnico e a pressão portal, diminuindo o sangramento por varizes esofágicas. Ao mesmo tempo, inibe a secreção de insulina (e outras hormonas gastroentéricas), sendo eficaz para reverter hipoglicemias induzidas por sulfonilureias ou por produção endógena excessiva de insulina. Na prática, é a droga com maior probabilidade de controlar simultaneamente o sangramento varicoso e as quedas recorrentes da glicemia neste paciente com falência hepática e uso de sulfonilureias. Geralmente é administrada como bolo seguido de infusão contínua nas primeiras 24–72 horas, em conjunto com endoscopia e medidas de suporte.

Alternativa D: INCORRETA. Midodrina é um agonista alfa-1 adrenérgico oral usado para aumentar a resistência vascular sistêmica (p.ex. em hipotensão ortostática ou como adjuvante em síndrome hepatorrenal junto com octreotida), mas tem início de ação oral e não é apropriada para o manejo agudo de sangramento varicoso. Além disso, não tem efeito sobre a secreção de insulina, logo não ajuda na hipoglicemia por sulfonilureias. No fim das contas, midodrina não é a escolha certa no cenário agudo descrito.

Resposta: Alternativa C