Dica do autor: Em estudos caso-controle de base hospitalar, tanto casos quanto controles são selecionados entre pacientes internados. O pulo do gato aqui é o chamado viés de seleção (ou viés de Berkson): quando a hospitalização está relacionada tanto à exposição quanto à doença, a associação observada entre exposição e desfecho na amostra hospitalar pode não refletir a associação na população de origem. Na prática, se os casos internados forem mais frequentemente expostos do que os casos na comunidade (por exemplo, porque a exposição aumenta a gravidade e a probabilidade de internação), a magnitude da associação vai ficar inflada — ou seja, superestimada. Por outro lado, se os controles hospitalares tiverem uma distribuição de exposições diferente da população de referência (porque foram internados por condições também relacionadas à exposição), também pode ocorrer viés, que pode aproximar o resultado da nulidade ou deslocá-lo em qualquer sentido dependendo da direção da associação entre exposição e motivos de internação dos controles. Resumindo: em base hospitalar, o problema mais clássico é o viés de seleção relacionado aos casos internados que tende a superestimar a associação entre exposição e doença (Berkson), mas atenção: seleção inadequada dos controles também causa distorções.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que há viés de seleção dos casos que leva a subestimar a associação. Isso contradiz o cenário típico de viés de Berkson, em que a internação — condicionada tanto à exposição quanto à doença — aumenta a frequência de expostos entre os casos, inflando a medida de associação. Portanto, não é a direção esperada.

Alternativa B: INCORRETA. Diz que há viés de seleção dos casos que faz tender a associação à nulidade. Novamente, o mecanismo clássico em base hospitalar tende a superestimar (aumentar) a associação quando a exposição favorece a hospitalização dos casos. Fazer tender à nulidade seria plausível em outras formas de viés ou misclassificação, mas não é a descrição típica aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma viés de seleção dos controles que faz tender a nulidade. Embora a seleção inadequada de controles hospitalares possa, em algumas circunstâncias, aproximar a associação da nulidade (se a exposição for igualmente prevalente em controles hospitalares por motivos relacionados), essa alternativa não é o enunciado clássico que a questão procura. A resposta esperada enfatiza o viés que mais frequentemente causa superestimativa — o viés envolvendo casos internados.

Alternativa D: CORRETA. "Casos - superestimar" é a combinação que retrata o viés de Berkson: quando os casos estudados são recrutados em hospitais, a probabilidade de internação pode ser influenciada pela exposição, concentrando mais expostos entre os casos e assim exagerando a associação entre exposição e doença na amostra hospitalar em relação à população de origem.

Alternativa E: INCORRETA. Propõe viés de seleção dos controles que levaria a subestimar a associação. Embora seleção inadequada de controles possa distorcer a medida em qualquer direção, essa opção não descreve o efeito clássico enfatizado em estudos de base hospitalar, que é a superestimação associada à seleção de casos internados.

Resposta: Alternativa D