Dica do autor: Quando a gente avalia um derrame pleural, há três eixos que fazem a diferença: aspecto macroscópico, contagem e predomínio celular, e análise bioquímica (glicose, pH, proteínas, LDH). Um líquido serossanguinolento já acende a luz amarela para neoplasia e tuberculose, porque ambos podem invadir vasos e causar sangramento. A contagem de 8.000 células/mm³ é claramente exsudativa e, mais importante, o predomínio mononuclear (linfócitos/monócitos) aponta para processos crônicos/subagudos: tuberculose pleural e derrames malignos costumam ter linfocitose. A glicose < 60 mg/dL indica metabolismo celular ou impedimento da difusão (alto consumo por neutrófilos, bacilos ou células tumorais; ou alteração da permeabilidade pleural). Juntando tudo: serossanguinolento + mononucleares predominantes + glicose baixa, o pulo do gato é pensar em tuberculose (BK) e neoplasia como hipóteses principais. Outras causas com glicose baixa existem (artrite reumatoide, empiema, lúpus), mas nelas geralmente o predomínio celular e o quadro clínico ajudam a diferenciar: por exemplo, empiema/parapneumônico tem neutrófilos em peso e pH muito baixo; artrite reumatoide pode dar glicose baixa, porém o líquido costuma ter características específicas e nem sempre ser tão sanguinolento. Fique ligado também em exames complementares: ADA, citologia, PCR/BAAR, cultura e pH/amylase conforme suspeita — eles vão selar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Artrite reumatoide pode provocar derrame pleural com baixa glicose (consumo por células inflamatórias e depósito de complexos imunes) e o líquido pode ser exsudativo, mas o padrão clássico é de neutrófilos ou mesclado, com presença de marcadores reumatoides no líquido. Além disso, mixedema (hipotireoidismo) tende a causar derrame pleural mais transudativo ou ligeiramente exsudativo, com poucas células e sem costuma apresentar glicose tão baixa ou ser fortemente serossanguinolento. O conjunto descrito (8.000 mononucleares + glicose <60 + serossanguinolento) não casa bem com a dupla proposta.

Alternativa B: INCORRETA. Derrame parapneumônico e empiema geralmente têm predomínio de polimorfonucleares, contagens celulares elevadas com neutrofilia franca, pH e glicose muito baixos quando complicados, e aspecto turvo ou purulento — raramente o quadro se apresenta com predomínio mononuclear. Lúpus (LES) pode causar derrame pleural exsudativo e às vezes baixar a glicose, mas o padrão linfocitário com líquido serossanguinolento e contagem como essa aponta mais para TB/neoplasia do que para essa combinação.

Alternativa C: CORRETA. Tuberculose pleural (BK) costuma causar derrame exsudativo com predomínio linfocitário/mononuclear, contagens que podem variar até alguns milhares de células, e glicose baixa em alguns casos por consumo celular; o líquido pode ser serossanguinolento. Derrames por neoplasia também frequentemente são serossanguinolentos, com linfocitose parcial ou mistura celular, e diminuição da glicose é comum quando há alto metabolismo tumoral ou obstrução da drenagem linfática. Portanto, a associação BK e neoplasia é a melhor explicação para o conjunto de achados.

Alternativa D: INCORRETA. Ruptura esofágica provoca pleurite química e empyema com dor intensa, pH muito baixo, presença de ar e material alimentar no espaço pleural, e predomínio neutrofílico — o líquido costuma ser purulento e com alto teor enzimático; pancreatite causa derrames ricos em amilase e geralmente com predomínio neutrofílico também. Ambos são menos compatíveis com um líquido linfocitário serossanguinolento com glicose discretamente baixa; além disso, amilase elevada ou achados radiológicos clínicos ajudariam a identificar essas causas.

Resposta: Alternativa C