Dica do autor: Quando a anemia por deficiência de ferro aparece sem perda digestiva aparente e com EDA, colonoscopia e cápsula endoscópica normais, o pulo do gato é pensar em má-absorção — especialmente doença celíaca — e em causas sistêmicas que não sangram maciçamente. A triagem sorológica para doença celíaca (anticorpo antitransglutaminase IgA e antiendomísio IgA) é o exame mais prático e sensível para começar: é barato, de fácil acesso e bate o olho e já dá um direcionamento. Importante lembrar que a deficiência seletiva de IgA pode gerar falso-negativo na dosagem de IgA total; se houver suspeita clínica de IgA baixa, pede-se tTG-IgG ou DGP-IgG. Se a sorologia for positiva, confirma-se com biópsia duodenal em endoscopia alta. Outras causas a considerar são infecção por Helicobacter pylori, parasitoses, insuficiência menstrual em mulheres (não aplicável aqui) e perda sanguínea intermitente que só aparece em técnicas de imagem quando há sangramento ativo. Exames como cintigrafia com hemácias marcadas ou arteriografia só têm utilidade quando há hemorragia ativa e detectável; já a reposição de ferro intravenoso, o ferro oral e uso de eritropoetina têm indicações específicas (intolerância ao VO, anemia grave/sintomática, doença renal crônica, ou perda contínua) — não são investigação etiológica.

Alternativa A: CORRETA. Pedir antitransglutaminase e antiendomísio é a conduta mais racional após investigação endoscópica negativa. A doença celíaca é causa frequente de deficiência de ferro isolada por má-absorção duodenal e pode não dar sinais óbvios ao exame endoscópico por imagem. A sorologia IgA (tTG e EMA) tem alta sensibilidade/especificidade e orienta para biópsia duodenal confirmatória. Não esqueça avaliar níveis de IgA total para evitar falso-negativo.

Alternativa B: INCORRETA. Reposição de ferro EV é indicada quando há intolerância ao ferro oral, absorção comprometida documentada, anemia muito grave ou necessidade de reposição rápida (ex.: pacientes sintomáticos, hemodinamicamente instáveis ou com perdas contínuas). Neste caso, antes de tratar de forma empírica por via venosa, devemos buscar causas de má-absorção (como doença celíaca) e confirmar diagnóstico. Fazer EV sem investigar a etiologia não resolve o problema a longo prazo.

Alternativa C: INCORRETA. Cintigrafia com hemácias marcadas (ou arteriografia) só funciona se houver sangramento ativo em taxa suficiente; é exame de localização de hemorragia — não de investigação de má-absorção. Com pesquisa de sangue oculto negativa e exames endoscópicos normais, a probabilidade de encontrar sangramento ativo é baixa, então esse exame não é o próximo passo lógico.

Alternativa D: INCORRETA. Ferro oral é, em geral, primeira linha para reposição em pacientes capazes de tolerar e absorver via digestiva, mas associar eritropoetina subcutânea de rotina é equivocada: eritropoetina é indicada em anemia associada à insuficiência renal crônica ou quando se planeja acelerar resposta em situações específicas, e somente após corrigir deficiência de ferro. Além disso, aqui o foco é investigar a causa da deficiência de ferro, não só repor.

Resposta: Alternativa A