Dica do autor: Em paciente jovem com hipertensão arterial recém-detectada, o pulo do gato é pensar primeiro em causas secundárias típicas da faixa etária e em sinais clínicos que você consegue avaliar na cabeceira. A coarctação da aorta, por exemplo, é uma causa congênita que costuma se manifestar em adultos jovens com pressão arterial elevada e pode passar batida se você não olhar os pulsos e as pressões nos membros inferiores. Bater o olho no exame físico — comparar pulsos e pressões entre membros superiores e inferiores, procurar sopros interescapulares ou no abdome, e avaliar sinais de hiperatividade simpática — ajuda a direcionar exames complementares mais caros e específicos. Exames laboratoriais e de imagem (aldosterona/atividade de renina, dosagem de catecolaminas, eco-Doppler renal) são importantes, mas devem ser solicitados segundo a suspeita clínica: aldosteronismo primário quando há hipocalemia, resistência à terapia ou massa adrenal; feocromocitoma quando houver paroxismos típicos; estenose de artéria renal quando houver alteração da função renal, sopro abdominal ou início súbito/assíncrono da hipertensão. Ou seja: começar pelo que o exame físico pode revelar é prático e muitas vezes definidor.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de renina plasmática e aldosterona é indicada na investigação de hiperaldosteronismo primário — quadro que costuma apresentar hipertensão com tendência à hipocalemia, resistência à terapêutica ou início em adulto jovem/meia-idade, e pode ser confirmada por relação aldosterona/atividade de renina elevada. No entanto, na avaliação inicial de um paciente jovem assintomático, antes de partir para testes hormonais, é prioritário o exame físico dirigido que possa sugerir causas anatômicas (como coarctação). Além disso, a dosagem hormonal exige condições prévias (ajuste de medicação, equilíbrio de potássio) e não é o primeiro passo universal.

Alternativa B: INCORRETA. A dosagem de catecolaminas urinárias (ou metanefrinas plasmáticas/urinárias) serve para investigar feocromocitoma/paraganglioma, cuja história clínica costuma trazer sintomas paroxísticos — cefaleia, sudorese, palpitações — e hipertensão paroxística ou de difícil controle. Em um paciente assintomático e sem sinais sugestivos, pedir esse exame de início é gasto desnecessário; deve-se priorizar o exame físico e a pesquisa de sinais que justifiquem investigação bioquímica mais complexa.

Alternativa C: INCORRETA. O ultrassom abdominal com Doppler das artérias renais é útil quando se suspeita de estenose de artéria renal — quadro que pode causar hipertensão de início súbito, assimetria progressiva da função renal, sopro abdominal ou piora com uso de inibidores do SRA. É exame de imagem apropriado na investigação, mas não substitui o exame físico básico. Na prática, antes de solicitar esse estudo, é essencial avaliar sinais clínicos (p.ex. pulsos periféricos, sopro abdominal) que orientem qual investigação pedir primeiro. No jovem sem outros achados, a probabilidade de estenose aterosclerótica é baixa; já a coarctação merece atenção clínica imediata.

Alternativa D: CORRETA. Palpar os pulsos em membros inferiores é prioritário e o exame físico mais simples e sensato aqui. A coarctação da aorta leva a redução ou atraso do pulso femoral em relação ao braquial e pode haver diferença de pressão entre membros superiores e inferiores. Em um jovem hipertenso assintomático, esse achado no exame físico pode ser o primeiro e mais determinante indício de uma causa tratável e estrutural, direcionando exames de imagem específicos (como ecocardiograma, angio-TC ou angio-RM) e evitando bater o martelo apenas com exames bioquímicos. É rápido, barato e pode definir a conduta inicial.

Resposta: Alternativa D