Dica do autor: Quando após o esvaziamento uterino há queda esperada do beta-hCG que se interrompe e passa a subir em duas amostras consecutivas, devemos pensar em doença trofoblástica gestacional persistente/metastática até prova em contrário. O pulo do gato é não ficar obcecado só com o útero — a cavidade vazia pede busca ativa por metástases à distância, especialmente torácica, hepática e cerebral. O passo seguinte é estadiar e pontuar o caso para definir conduta: imagiologia torácica (radiografia e, preferencialmente, TC de tórax) e avaliação do abdome e crânio quando houver suspeita. Nem toda metástase tem o mesmo peso prognóstico: pulmão é o sítio mais frequente e muitas vezes responde bem à quimioterapia, enquanto fígado e cérebro indicam doença de maior risco, maior chance de complicações hemorrágicas e geralmente exigem esquema poliquimioterápico e medidas adicionais (embolização, cirurgia ou radioterapia em situações selecionadas). Em suma: olhar global, fazer estadiamento e usar o escore de risco para guiar monoterapia ou tratamento combinado.

Alternativa A: INCORRETA. A radioterapia não é indicada rotineiramente para todas as metástases da doença trofoblástica. Seu uso é restrito a situações específicas, como metástases cerebrais que necessitem controle local ou paliativo (radioterapia craniana inteira ou radiosseletiva) ou em casos de hemorragia/pain control. Para metástases pulmonares isoladas, por exemplo, não se emprega radioterapia como terapia padrão; a estratégia principal é quimioterapia sistêmica guiada pelo escore de risco.

Alternativa B: INCORRETA. Não é verdade que a mortalidade seja elevada independentemente da localização da metástase. A mortalidade e o prognóstico variam conforme o sítio e a carga tumoral: metástases pulmonares isoladas costumam ter bom prognóstico com tratamento adequado, enquanto metástases hepáticas e encefálicas associam-se a maior morbidade e risco de óbito. Ou seja, localização importa — e muito — na estratificação de risco e no desfecho.

Alternativa C: INCORRETA. Embora pulmão seja o sítio mais comum de metástase, isso não implica que seja o que confere maior risco. Pelo contrário: metástases pulmonares frequentemente respondem bem à quimioterapia e não carregam o pior prognóstico. Então dizer que “se a metástase for pulmonar, o risco é maior” é um erro conceitual — risco maior costuma estar ligado a fígado e cérebro.

Alternativa D: CORRETA. Metástase hepática é sinal de pior prognóstico. O fígado é um sítio associado a doença mais agressiva, maior chance de hemorragia e necessidade de tratamento intensivo — em geral poliquimioterapia (esquemas combinados) e, em casos selecionados, medidas intervencionistas. Por isso a presença de metástase hepática eleva o escore de risco e modifica a conduta terapêutica, sendo considerada situação de maior gravidade.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar monoterapia com metotrexato só é indicado em pacientes com baixo risco (escore WHO/FIGO ≤ 6) e sem contraindicações. A simples presença de metástase à distância não autoriza automaticamente monoterapia; depende da pontuação e do sítio. Metástases hepáticas, por exemplo, quase sempre colocam o caso na categoria de alto risco, exigindo tratamento combinado.

Resposta: Alternativa D