Dica do autor: Smoldering multiple myeloma (SMM) é uma lesão pré-maligna assintomática entre gamapatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) e o mieloma múltiplo sintomático. O pulo do gato para distinguir SMM de MM não é apenas a porcentagem de plasmócitos na medula, mas a presença de lesões end-organ (os clássicos CRAB: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia, lesões líticas ósseas) ou dos chamados biomarcadores definidores de mieloma (ex.: plasmócitos clonais na medula ≥60%, relação livre de cadeias leves envolvida/não envolvida ≥100, ou mais de uma lesão focal no MRI). Na prática, SMM costuma apresentar proteína M sérica ≥30 g/L (3 g/dL) e/ou plasmocitose medular entre 10% e 60%, porém sem CRAB nem biomarcadores definidores. Já o diagnóstico de mieloma sintomático depende da combinação de plasmocitose medular (ou plasmocitoma) com sinais de comprometimento orgânico ou desses biomarcadores. Então, fique ligado: ter ≥10% de plasmócitos ou proteína M ≥30 g/L por si só não obriga tratamento sistêmico — é preciso procurar lesão de órgão ou biomarcadores que convertam o paciente para mieloma ativo.

Alternativa A: INCORRETA. A assertiva diz que smoldering só deve ser considerado se houver menos de 10% de plasmócitos na medula. Isso é falso: SMM inclui pacientes com plasmocitose medular a partir de 10% até limites tradicionais (geralmente <60%). Ou seja, limitar SMM a <10% confunde com MGUS, que tipicamente tem <10% plasmócitos. Portanto a frase está equivocada.

Alternativa B: CORRETA. A assertiva II afirma que tanto o smoldering quanto o mieloma podem apresentar 10% ou mais de plasmócitos na medula. Isso é verdadeiro: SMM inclui plasmocitose ≥10% (sem sinais de órgão ou biomarcadores de mieloma ativo), e o mieloma sintomático também pode ter ≥10% de plasmócitos (sendo, na verdade, um dos requisitos possíveis quando há critério clínico/biomarcador). O detalhe decisivo é a presença ou não de CRAB/biomarcadores, não somente a porcentagem isolada.

Alternativa C: INCORRETA. Combina I e III — já refutamos a I. A III também é falsa: a proteína M sérica ≥30 g/L (3 g/dL) é um dos critérios utilizados para definir smoldering (ou caracterizar a sua maior probabilidade), mas isoladamente não é critério que transforma automaticamente em mieloma sintomático; para isso são necessários CRAB ou biomarcadores definidores. Ou seja, afirmar que ≥30 g/L serve somente para diagnosticar mieloma está errado.

Alternativa D: INCORRETA. Esta junta II e III. Embora a II seja correta, a III é incorreta pelo motivo exposto: proteína M ≥30 g/L pode fazer parte do quadro de SMM e não é, por si só, diagnóstico de mieloma ativo. Assim a combinação torna a alternativa falsa.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que todas as três são verdadeiras. Como já explicado, I e III estão erradas — portanto essa opção é incorreta. No fim das contas, não dá para confundir MGUS, SMM e MM apenas com um número isolado; a história clínica, exames dirigidos e presença de lesão de órgão ou biomarcadores é que definem o salto para mieloma sintomático.

Resposta: Alternativa B