Dica do autor: O quadro descreve uma obstrução intestinal de evolução subaguda em uma idosa com história crônica de constipação, agora com obstipação completa, vômitos, distensão abdominal e desidratação. O primeiro passo sempre é estabilizar: hidratar, corrigir eletrólitos (atenção ao uso de diurético que pode causar hipocalemia), manter jejum e controlar vômitos. O diagnóstico diferencial inclui impactação fecal (fecaloma), obstrução colônica por neoplasia, íleo adinâmico e, menos comumente, volvulação. A radiografia simples de abdome é útil para identificar grande carga fecal e dilatação colônica; quando há clara evidência de fecaloma distal com sinais hemodinâmicos estáveis e ausência de peritonite, a abordagem inicial é conservadora e dirigida à desobstrução mecânica do reto: lavagem/enema e desimpactação digital, associadas a medidas clínicas. Exames complementares mais complexos (colonoscopia com preparo, preparo anterógrado ou TC contrastada) são indicados após estabilização ou quando a desobstrução inicial falha, ou ainda quando houver sinais de complicação (peritonite, isquemia, perfuração) ou forte suspeita de tumor, hipótese que deve ser investigada depois que o paciente for dessintomatizado. O pulo do gato é saber distinguir quando a obstrução é causada por uma massa/lesão e quando é apenas impactação fecal: na dúvida e sem sinais de alarme que indiquem cirurgia imediata, comece pela desobstrução retal e reavalie com exames de imagem e endoscopia após melhorar o quadro.

Alternativa A: INCORRETA. O preparo anterógrado para colonoscopia (ou preparo colônico agressivo) não é indicado em cenário de obstrução ou impactação franca: pode piorar a distensão, aumentar o risco de perfuração e é ineficaz enquanto houver obstrução distal. Colonoscopia diagnóstica/terapêutica pode ser útil depois de feita a desobstrução ou se a TC mostrar ponto de transição passível de manejo endoscópico, mas não como primeira medida imediata.

Alternativa B: CORRETA. Lavagem retal inicial (associada a desimpactação digital quando indicada), hidratação venosa e correção de eletrólitos é a conduta mais apropriada diante de quadro compatível com fecaloma/impactação distal sem sinais de peritonite. É uma medida rápida, de baixo risco e muitas vezes resolve a obstrução funcional, evitando cirurgia desnecessária. Depois da resolução, investigue a causa de base (constipação crônica, alterações metabólicas, uso de medicamentos, neoplasia) com colonoscopia programada e/ou TC quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. Laparotomia de urgência só se justifica se houver sinais de peritonite, isquemia intestinal, perfuração ou falha da terapia conservadora com deterioração clínica. Nesta paciente não há peritonismo, estável do ponto de vista que foi descrito, e a radiografia sugere impacto fecal; portanto operar de pronto seria precipitado e expõe a paciente a riscos desnecessários.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso é muito útil para definir ponto de transição e causa da obstrução; já o contraste por via retal (enema contrastado) não é necessário como primeira medida e pode ser desconfortável, além de não substituir a tentativa prática de desobstrução quando a causa provável é fecaloma. Em um paciente desidratado e vomitando, primeiro estabilize e tente a lavagem retal; peça TC se a desobstrução falhar, houver dúvida diagnóstica ou sinais de complicação.

Resposta: Alternativa B