Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Quadro bastante sugestivo de Leucemia Linfóide Aguda (LLA). A LLA é um tipo neoplasia que afeta a medula óssea e consiste na proliferação clonal de precursores linfóides anormais na MO. É o tipo de neoplasia maligna mais comum na infância e possui etiologia desconhecida. O quadro clínico pode variar, porém é caracterizado basicamente pela supressão medular pelas células imaturas e cancerosas (linfoblastos). A anemia, evidenciada por fraqueza, palidez, cansaço e hipoatividade em crianças e bebês, é achado bastante comum na doença. Além disso, febre, sudorese noturna, hemorragias em pele e mucosas (petéquias e hematomas), artralgia e dores ósseas, cefaleia, confusão mental, compressão de nervos cranianos, adenomegalias, hepatoesplenomegalia e massa mediastinal são achados possíveis na doença. Agora vamos analisar e correlacionar o quadro do nosso paciente. A criança apresentou um quadro aparentemente infeccioso, com febre, coriza e dor de garganta, que não respondeu satisfatoriamente ao tratamento com antibióticos. É importante salientar que infecções recorrentes são comuns em quadros de leucemia, uma vez que se trata de uma doença que afeta diretamente as células do sistema imune, já que há uma “ocupação” da medula por essas células imaturas, impedindo sua diferenciação em células maduras fundamentais na defesa imunológica. A palidez progressiva e a hemoglobina de 9 g/dL apontam um quadro anêmico. A LLA pode provocar anemia normocítica normocrômica, além de trombocitopenia (o paciente apresentou plaquetas de 130 mil). A contagem de leucócitos pode estar muitas vezes normal, porém com predominância de linfócitos, como no caso. Pelo fato de os linfoblastos estarem em grande número na medula óssea, timo e gânglios linfáticos, um achado frequente da doença são os linfonodos endurecidos e aumentados, principalmente em região cervical. Por fim, a DHL é uma enzima que pode estar aumentada em todos os casos em que há destruição celular, como é o caso das leucemias e neoplasias em geral. Vamos analisar agora as alternativas!

Alternativa A: CORRETA – Como já comentado, a principal suspeita diagnóstica para o caso é uma leucemia linfoide aguda. Apesar do hemograma poder ser forte indicativo para o quadro de leucemias, o diagnóstico definitivo da LLA será por meio da análise morfológica e citoquímica das células neoplásicas, por meio do mielograma, o qual deverá demonstrar a presença de mais de 25% de linfoblastos na medula óssea.
Alternativa B: INCORRETA – O quadro e a história descritos na questão não são compatíveis de uma infecção viral. Repare que o quadro do paciente se estendeu por mais de 1 mês, agravando-se progressivamente, enquanto que a maioria das infecções virais em crianças são autolimitadas e costumam não serem graves. Além disso, sinais como linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia, associados a achados laboratoriais descritos na questão, são mais sugestivos de uma neoplasia infantil.
Alternativa C: INCORRETA – Apesar dessas infecções citadas poderem cursar com sinais e sintomas também presentes no caso, como linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia e febre, a evolução da história da criança citada fala mais a favor de um quadro leucêmico. A anemia progressiva e persistente, o padrão de acometimento cervical e bilateral da linfadenopatia e achados do hemograma são bastante característicos da LLA.
Alternativa D: INCORRETA – A neutropenia febril aguda é uma síndrome caracterizada por contagem de neutrófilos abaixo de 500 cél/mm³ ou 1000 cél/mm³ em queda associada a um quadro de febre com temperatura axilar acima de 37,8°C. É considerada uma urgência oncológica associada à complicação de tratamentos quimioterápicos. Pode acontecer em diversos tipos de neoplasias, porém na maior parte dos casos ocorre em neoplasias hematológicas, como leucemias e linfomas. Esse estado neutropênico grave causa maior susceptibilidade a infecções bacterianas. Repare que, além da ausência de história de tratamento quimioterápico, o paciente da questão apresentou sintomas refratários (e progressivos) à antibioticoterapia.
Alternativa E: INCORRETA – A biópsia de linfonodos é realizada em investigação de casos de linfoma. Em quadros de leucemia, o exame diagnóstico mais útil é o mielograma, uma vez que permite a análise da contagem e morfologia dos linfoblastos no seu local de produção.

Resposta: Alternativa A.