Dica do autor: Após colecistectomia, febre alta, dor em hipocôndrio direito e icterícia no 8º dia sugerem complicação infecciosa e/ou biliar. O achado ecográfico de líquido subfrênico bilateral e no espaço de Morrison indica coleção pós-operatória — que pode ser serosa inicialmente e evoluir para abscesso ou resultar de extravasamento biliar. Icterícia associada e discreta dilatação das vias intra-hepáticas levantam a dúvida de obstrução biliar concomitante (cálculo retido ou edema/estenose do hilo biliar) ou retenção colestática secundária. O pulo do gato é: em processo infeccioso abdominal pós-operatório o controle da fonte (drenagem adequada da coleção e identificação/controle da origem do vazamento) é mandatório; antibiótico sem drenagem muitas vezes falha. Em paciente instável, com coleção moderada e quadro tóxico, a conduta é interventiva — seja drenagem percutânea guiada em coleções bem delimitadas e paciente estável, seja exploração (laparoscópica ou convensional) quando houver dúvida diagnóstica, múltiplas coleções, contaminação difusa ou necessidade de corrigir fístula biliar/lesão. Ou seja: diagnóstico e terapia andam juntos — não fique só no expectante nem apenas no exame complementar.

Alternativa A: INCORRETA. A colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE/ERCP) é indicada quando há evidência clara de obstrução biliar por cálculo ou suspeita de fístula biliar alta que possa ser tratada com esfinterotomia e colocação de stent. Aqui, o quadro é dominado por coleções subfrênicas e sinais sistêmicos de infecção; a ERCP não resolve uma coleção peritoneal e atrasaria o controle de fonte. Só seria considerada se houver forte evidência de colangite primordial por cálculo retido como causa predominante, mas o exame inicial deve priorizar controle da coleção e avaliação cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. Observação clínica com sintomáticos é inadequada: a paciente está prostrada, febril e ictérica, com coleções ecográficas moderadas. Isso não é um quadro benévolo que espera resolução espontânea — é sinal de infecção potencialmente grave. Deixar só com antitérmicos e analgésicos corre o risco de evolução para sepse e piora da coleção; precisa manejo ativo e controle de fonte.

Alternativa C: INCORRETA. Punção diagnóstica e antibioticoterapia guiada por cultura é parcialmente razoável em coleções localizadas e paciente estável: a obtenção de material para cultura é útil. Contudo, a punção isolada (aspiração diagnóstica única) frequentemente não é suficiente para coleções moderadas ou multifocais — o tratamento exige drenagem efetiva (percutânea com cateter ou operatória) além de antibiótico. Assim, a simples punção diagnóstica mais ATB não é a melhor conduta isolada neste cenário.

Alternativa D: CORRETA. Exploração cirúrgica (laparotomia ou laparoscopia) é a melhor opção diante de coleção subfrênica bilateral moderada, quadro tóxico e suspeita de complicação biliar pós-operatória. A cirurgia permite drenagem ampla, lavagem, identificação e correção da fonte (vazamento biliar, lesão ou área de deiscência) e coleta de material para cultura; quando indicada, a abordagem laparoscópica pode ser suficiente, mas a conversão para via aberta deve ocorrer se houver contaminação extensa ou dificuldade técnica. Em resumo: controle de fonte é mandatório e, neste contexto, exploração é a escolha adequada.

Alternativa E: INCORRETA. A colangiorressonância (RMCP) é ótima para mapear as vias biliares sem invasão e detectar cálculos residuais ou leaks sutis, mas é exame diagnóstico e não terapêutico. Em paciente com quadro infeccioso e coleções moderadas, pedir RMCP atrasaria o tratamento definitivo; só teria serventia secundária depois do controle inicial para planear intervenções endoscópicas ou cirúrgicas adicionais.

Resposta: Alternativa D