Dica do autor: O quadro é altamente sugestivo de doença celíaca, uma enteropatia autoimune desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente predispostos. A doença cursa com lesão inflamatória da mucosa do intestino delgado, especialmente duodeno e jejuno proximal, levando à má absorção de nutrientes.

Por isso, manifestações como distensão abdominal, esteatorreia, perda ponderal e anemia ferropriva são bastante características. O diagnóstico em adultos se apoia na combinação de sorologia positiva, principalmente anti-transglutaminase tecidual IgA, com IgA total normal, e confirmação histológica por biópsia duodenal mostrando atrofia vilositária, hiperplasia de criptas e aumento de linfócitos intraepiteliais. Uma vez confirmado o diagnóstico, a conduta é iniciar dieta isenta de glúten, com acompanhamento clínico e sorológico.

É importante destacar que o paciente deve estar consumindo glúten no momento da investigação diagnóstica; porém, neste caso, a sorologia e a biópsia já confirmam a doença, então não há necessidade de teste de provocação, novo painel sorológico ou teste genético para definir conduta.

Alternativa A: INCORRETA. O teste de provocação com glúten é reservado para situações específicas, principalmente quando o paciente já iniciou dieta sem glúten antes de completar a investigação e o diagnóstico ficou duvidoso. Neste caso, a paciente ainda foi investigada adequadamente, com anti-transglutaminase IgA fortemente positivo, IgA total normal e biópsia compatível com doença celíaca. Portanto, provocar novamente com glúten antes do tratamento seria desnecessário e poderia prolongar sintomas e má absorção.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir a sorologia após 6 meses antes de iniciar dieta sem glúten não é a melhor conduta. A paciente já tem um conjunto diagnóstico muito forte: manifestações clínicas compatíveis, deficiência de ferro, sorologia positiva e histologia típica. A repetição da sorologia é útil no seguimento, após início da dieta, para avaliar adesão e resposta ao tratamento, já que os títulos tendem a cair com a exclusão adequada do glúten. Aguardar 6 meses sem tratamento atrasaria a melhora clínica e a correção das deficiências nutricionais.

Alternativa C: INCORRETA. A pesquisa de HLA-DQ2 e HLA-DQ8 tem alto valor preditivo negativo, ou seja, a ausência desses alelos torna doença celíaca muito improvável. Entretanto, sua presença não confirma o diagnóstico, pois esses haplótipos são relativamente frequentes na população geral. O teste genético é mais útil em cenários duvidosos, como pacientes já em dieta sem glúten, sorologia inconclusiva ou discordância entre clínica, sorologia e biópsia. Aqui, o diagnóstico já está suficientemente estabelecido por sorologia e biópsia duodenal.

Alternativa D: CORRETA. A conduta adequada é iniciar dieta isenta de glúten imediatamente, com acompanhamento da resposta clínica e sorológica. A paciente apresenta quadro clássico de má absorção, anemia ferropriva, anti-transglutaminase IgA fortemente positivo com IgA total normal e biópsia mostrando atrofia vilositária com aumento de linfócitos intraepiteliais, achados que confirmam doença celíaca em adulto. O tratamento é a retirada rigorosa de glúten da dieta, com orientação nutricional, reposição de deficiências quando necessário e seguimento dos títulos sorológicos.

Alternativa E: INCORRETA. O anti-endomísio IgA é um exame bastante específico para doença celíaca e pode ser usado como teste complementar em algumas situações. Contudo, ele não é necessário neste caso, pois a paciente já apresenta anti-transglutaminase IgA fortemente positivo e biópsia compatível. Solicitar novo painel antes de definir conduta apenas atrasaria o tratamento. Em provas, quando há sorologia forte e histologia típica, a resposta costuma ser iniciar dieta sem glúten.

Resposta: Alternativa D