Dica do autor: A pancreatite aguda necrosante pode evoluir com infecção da necrose pancreática ou peripancreática, situação suspeitada diante de deterioração clínica persistente, sepse e, de modo bastante sugestivo, presença de gás dentro da coleção à tomografia.

A antiga conduta de realizar necrosectomia aberta precoce foi progressivamente substituída pelo conceito de step-up approach, ou abordagem escalonada. O princípio é começar pelo tratamento menos invasivo capaz de controlar a infecção, geralmente com drenagem percutânea ou endoscópica, associada a antibióticos e suporte intensivo.

Caso não haja melhora, pode-se avançar para necrosectomia minimamente invasiva e, apenas quando necessário, cirurgia aberta. Sempre que clinicamente possível, procura-se retardar a necrosectomia até que a coleção esteja mais organizada, habitualmente após cerca de quatro semanas, pois operar precocemente em tecido inflamado e mal delimitado aumenta complicações.

Entretanto, um paciente séptico, com necrose infectada e sem resposta ao antibiótico, necessita de intervenção para drenagem, ainda que antes desse período. 

Alternativa A: CORRETA. A drenagem percutânea guiada por imagem como primeira etapa do step-up approach é a melhor conduta. O paciente apresenta necrose infectada, evidenciada por gás nas coleções, associada a febre, taquicardia, leucocitose e falha do tratamento antibiótico isolado. A drenagem permite controlar a fonte infecciosa de maneira menos agressiva e pode, em parte dos casos, evitar procedimentos mais invasivos.

Alternativa B: INCORRETA. A laparotomia exploradora com lavagem ampla da cavidade não é a primeira escolha para necrose pancreática infectada. A fonte da infecção está nas coleções necróticas, e a manipulação cirúrgica aberta precoce está associada a maior morbidade, risco de fístulas, sangramento e falência orgânica. Atualmente, privilegia-se uma estratégia minimamente invasiva e escalonada.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a necrosectomia propriamente dita deva ser adiada sempre que possível, não é adequado simplesmente observar por mais 14 dias em um paciente que permanece com sepse apesar do antibiótico e apresenta imagem compatível com necrose infectada. Nesse momento, é preciso controlar a fonte infecciosa por drenagem.

Alternativa D: INCORRETA. A pancreatectomia total imediata é uma conduta extremamente agressiva e sem indicação nesse contexto. Além de impor consequências metabólicas importantes, como diabetes de difícil controle e insuficiência exócrina pancreática, não corresponde ao manejo padrão da necrose infectada. O tratamento deve priorizar drenagem e desbridamento seletivo quando necessário.

Alternativa E: INCORRETA. A necrosectomia cirúrgica aberta precoce não é a primeira abordagem recomendada. Embora possa ser necessária em casos refratários ou diante de complicações específicas, deve ser evitada inicialmente, porque apresenta maior morbidade do que o tratamento escalonado com drenagem e técnicas minimamente invasivas.

Resposta: Alternativa A