Dica do autor: A questão apresenta uma mulher idosa de 80 anos, em uso de fluoxetina, com confusão mental, perda de apetite e fraqueza muscular, além de hiponatremia (sódio sérico de 124 mEq/L). O exame laboratorial mostra osmolaridade sérica reduzida (260 mOsm/kg) e osmolaridade urinária elevada (450 mOsm/kg), com sódio urinário de 40 mEq/L, um perfil compatível com hiponatremia euvolêmica.

Uma das principais causas de hiponatremia euvolêmica em idosos é a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH), frequentemente associada ao uso de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como a fluoxetina. Na SIADH, há retenção de água livre devido ao aumento da secreção de ADH, levando à diluição do sódio sérico.

O tratamento inicial da hiponatremia leve a moderada associada a SIADH induzida por medicamentos envolve:

1. Suspensão da medicação responsável (fluoxetina).
2. Restrição hídrica moderada (800-1000 mL/dia) para corrigir a diluição do sódio.
3. Monitoramento da correção do sódio sérico para evitar complicações, como mielinólise pontina central.

Alternativa A: CORRETA. A conduta mais apropriada é suspender a fluoxetina e iniciar restrição hídrica, pois o quadro é compatível com SIADH induzida por ISRS. O sódio sérico deve ser monitorado, e a restrição hídrica ajudará a corrigir a hiponatremia de forma segura.

Alternativa B: INCORRETA. A administração de solução salina hipertônica (NaCl 3%) só é indicada em hiponatremia grave (< 120 mEq/L) ou com sintomas neurológicos severos (convulsões, rebaixamento do nível de consciência). Neste caso, a paciente tem hiponatremia moderada e estável, e a restrição hídrica associada à suspensão do ISRS é suficiente para correção gradual.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de furosemida não é indicado inicialmente, pois pode agravar a hiponatremia ao promover perda de sódio e água. Os diuréticos de alça só são usados na SIADH em casos selecionados, geralmente quando há hiponatremia refratária à restrição hídrica.

Alternativa D: INCORRETA. Manter o antidepressivo e iniciar restrição de sal na dieta está incorreto, pois o problema principal não é o consumo excessivo de sódio, mas sim a retenção de água causada pelo ADH elevado. A fluoxetina deve ser suspensa para interromper o mecanismo da SIADH.

Alternativa E: INCORRETA. Aumentar a dose da fluoxetina pode piorar a hiponatremia, pois os ISRS estão diretamente envolvidos na patogênese da SIADH. Além disso, a hiponatremia pode estar contribuindo para os sintomas neurológicos, e não o transtorno depressivo em si.

Resposta: Alternativa A.