Dica do autor: A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência gastroenterológica frequentemente associada à úlcera péptica hemorrágica. A endoscopia digestiva alta (EDA) é essencial para confirmar o diagnóstico, classificar o sangramento e definir a conduta.

A classificação de Forrest é um sistema endoscópico amplamente utilizado para estratificar o risco de ressangramento e mortalidade em pacientes com úlcera sangrante. Ela divide as úlceras em três grandes grupos:

• Sangramento ativo, que pode ser arterial em jato pulsátil (Forrest Ia) ou venoso em nappe (Forrest Ib).
• Sinais de sangramento recente, como um coto vascular visível sem sangramento ativo (Forrest IIa), um coágulo aderido firme (Forrest IIb) ou restos de hematina na base da úlcera (Forrest IIc).
• Úlceras sem sinais de sangramento recente, que são consideradas de baixo risco (Forrest III).

No caso descrito, a endoscopia revelou um coto vascular visível na base da úlcera, sem sangramento ativo. Esse achado classifica a úlcera como Forrest IIa, que representa um risco de ressangramento de aproximadamente 40-50% se não tratado adequadamente. Esse risco é considerado alto, e por isso a conduta deve ser agressiva, com tratamento endoscópico imediato.

Conduta na úlcera hemorrágica Forrest IIa:

A presença de um coto vascular visível indica que a úlcera tem um vaso exposto, o que aumenta a probabilidade de novo sangramento. O tratamento recomendado inclui:

Terapia endoscópica imediata, combinando diferentes modalidades:

• Injeção de adrenalina (1:10.000) ao redor da lesão, para promover vasoconstrição e reduzir o fluxo sanguíneo.
• Coagulação térmica ou aplicação de clipes hemostáticos sobre o vaso exposto. O uso de clipes é preferível, pois promove fechamento mecânico do vaso.

Terapia medicamentosa com inibidores da bomba de prótons (IBP):

• Deve ser administrado omeprazol intravenoso em bolus de 80 mg, seguido de infusão contínua de 8 mg/h por 72 horas.
• Após esse período crítico, a terapia deve ser mantida por 8 semanas com IBP oral.

Monitorização rigorosa:

• O paciente deve ser internado em uma unidade de terapia intensiva (UTI) ou enfermaria monitorada.
• Caso ocorra novo episódio de sangramento, uma nova endoscopia deve ser realizada.
• Se houver falha da terapia endoscópica ou ressangramento persistente, pode ser necessária embolização arterial por radiologia intervencionista ou cirurgia de emergência.

Alternativa A: INCORRETA. A opção menciona Forrest 2, taxa de 20%, mas a classificação Forrest não contempla um tipo “Forrest 2” genérico. O risco de ressangramento para úlceras com coto vascular visível é muito maior do que 20%.

Alternativa B: INCORRETA. O Forrest 1b corresponde a sangramento venoso em nappe, que não é compatível com o achado descrito no caso clínico. Além disso, a taxa de ressangramento do Forrest 1b varia de 30-50%, enquanto a úlcera Forrest IIa tem um risco ainda maior.

Alternativa C: INCORRETA. A classificação Forrest 3b não existe. A Forrest III refere-se a úlcera sem sinais de sangramento recente, com risco muito baixo de ressangramento. No caso apresentado, há um coto vascular visível, o que indica um risco alto.

Alternativa D: CORRETA. O achado endoscópico descrito no enunciado corresponde exatamente à classificação Forrest IIa, que apresenta um coto vascular visível e tem uma taxa de ressangramento de aproximadamente 43%.

Alternativa E: INCORRETA. O Forrest 2b refere-se a uma úlcera com coágulo aderido firme, que tem um risco menor de ressangramento (25%) do que a úlcera com coto vascular visível descrita no caso clínico.

Resposta: Alternativa D.