Dica do autor: O manejo de uma fístula enterocutânea de alto débito envolve dois eixos: estabilização clínica e restauração da função e da integridade intestinal. A nutrição enteral, quando possível, é sempre preferível à parenteral porque preserva a mucosa intestinal, mantém a barreira imunológica do intestino, reduz permeabilidade e risco de translocação bacteriana, além de modular resposta inflamatória e atenuar atrofia da mucosa. O truque é levar a dieta para além do segmento fistuloso (alimentação pós-píloro/jejunal), o que minimiza estímulo do trânsito proximal e do fluxo pela fístula. Em pacientes estáveis, com débito fístulo em queda e sem sinais de sepse ou peritonite, a alimentação enteral por sonda posicionada distal à fístula possibilita reintrodução precoce, progressiva e segura da via digestiva, com ganhos nutricionais, imunológicos e menor morbidade associada à nutrição parenteral prolongada. Comece de forma progressiva (trophic feeding), monitorando tolerância, débito da fístula, equilíbrio hidroeletrolítico e estado da pele ao redor da fístula; adapte a fórmula (hiperproteica, normocalórica ou com predomínio de peptídeos/elementar) conforme tolerância e perda de proteína. Jejunostomia é alternativa quando a via oral/enteral por sonda não é viável ou há necessidade de acesso definitivo, mas é procedimento invasivo e pode não ser necessário se a sonda gastrojejunal permitir reabilitação e alta. NPT exclusiva deve ser reservada para situações em que a via enteral é impossível ou contraindicada, pois apresenta mais complicações infecciosas e metabólicas a longo prazo.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar dieta enteral por sonda gastrojejunal é a melhor estratégia neste caso. A paciente está clinicamente estável, com débito de fístula em queda (de alto débito para cerca de 300 mL/dia) e sem sinais de infecção; ou seja, já se pode tentar reabilitar a via digestiva. Colocar a ponta da sonda além do estômago/duodeno (gastrojejunal) permite alimentar distalmente à fístula, reduzindo estímulo do segmento proximal e potencial aumento do débito. A nutrição enteral restabelece a integridade da mucosa, melhora resposta imunológica e facilita a preservação de massa magra — o pulo do gato é justamente usar a via enteral quando possível, iniciando de forma progressiva e ajustando a fórmula às perdas proteicas e eletrolíticas.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar jejunostomia para programação de alta é uma opção válida em alguns cenários (acesso definitivo quando não se espera o fechamento da fístula ou quando a sonda transnasal é impraticável), mas não é a melhor primeira medida aqui. A jejunostomia é um procedimento invasivo e tem seus próprios riscos (complicações cirúrgicas, obstrução, infecção local). Como a paciente está estável, com débito em redução e respondeu à NPT, testar alimentação por sonda gastrojejunal é menos invasivo e muitas vezes suficiente para reabilitar a nutrição e planejar alta — a jejunostomia fica reservada para falha da sonda transnasal ou necessidade de acesso de longa duração.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar dieta oral com alto teor de proteína não é indicada neste momento. A localização duodenal da fístula e o débito, embora reduzido, ainda expõem a alimentação oral ao risco de aumentar o trânsito pela fístula e dificultar o fechamento; além disso, a dieta oral é menos controlável e pode agravar perdas e irritar a ferida. Só se deve considerar via oral quando a fístula estiver muito baixa ou fechada, ou quando for possível alimentar sem que o conteúdo passe pelo local de efluxo. A melhor saída agora é a alimentação enteral distalizada, não a reintrodução oral imediata.

Alternativa D: INCORRETA. Manter nutrição parenteral exclusiva não é a melhor estratégia a partir do momento em que a via enteral se mostra viável. A NPT é importante na fase aguda e para estabilização, mas sua manutenção prolongada aumenta risco de complicações (infecção de cateter, colestase, distúrbios metabólicos) e não promove as vantagens imunológicas e trofismo intestinal que a via enteral oferece. Portanto, com paciente estável e possibilidade de alimentação distal, a transição para enteral é recomendada.

Resposta: Alternativa A