Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender quando a simples retirada do cálculo não resolve o problema a longo prazo. Quando o colédoco está ectasiado e acometido por cálculos grandes ou múltiplos, há alta probabilidade de persistência/recorrência da litíase e de disfunção do fluxo biliar. Nesses casos, a conduta precisa ser definitiva: além de remover os cálculos, deve-se criar uma saída biliar de baixa resistência que impeça novo acúmulo e facilite drenagem — é aí que entra a derivação biliodigestiva. Técnicas como drenagem temporária com Kehr ou passagem de prótese são boas para situações temporárias, dúvida intraoperatória ou paciente de alto risco, mas não solucionam o problema anatômico subjacente. A papilotomia cirúrgica via duodenotomia pode aliviar obstrução aguda, mas sacrifica o mecanismo esfintérico e tem resultados imprevisíveis a longo prazo. Em resumo: quando há ducto dilatado e cálculos volumosos/recorrentes, a estratégia mais segura e definitiva é colecistectomia associada à coledocolitotomia seguida de derivação biliodigestiva (anastomose biliodigestiva), especialmente em pacientes com expectativa de sobrevida razoável.

Alternativa A: INCORRETA. A colocação de prótese endoscópica ou cirúrgica é uma medida temporizadora útil em pacientes com alto risco cirúrgico ou quando a resolução definitiva não é viável naquele momento. Próteses não resolvem ectasia do colédoco nem previnem recidiva de cálculos volumosos; além disso, há risco de obstrução da prótese, colangite e necessidade de trocas periódicas. Portanto, não é a melhor opção para um caso que requer solução definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. A coledocolitotomia com drenagem por Kehr (T-tube) é uma estratégia clássica para descompressão e manejo de dúvidas sobre cálculo residual, permitindo colangiografia pós-operatória. No entanto, em presença de ectasia franca do colédoco e cálculos grandes, o T-tube trata o sintoma imediato mas não corrige a anatomia predisponente; há alto risco de recidiva a médio/longo prazo. Kehr é bom em situações temporárias ou quando a anastomose definitiva é de risco elevado, mas não é a melhor escolha como tratamento definitivo aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Fechar o colédoco após coledocolitotomia sem drenagem pode ser aceitável em ductos calibrosos quando se tem certeza de ausência de cálculos residuais e boa hemostasia, mas também não corrige a ectasia nem diminui o risco de recidiva em cálculos volumosos. Além disso, sem drenagem há maior risco de coleções, retenção de cálculo residual não detectado e icterícia persistente. Para ducto ectasiado com litíase grande, essa conduta é insuficiente como terapia definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. A duodenotomia com papilotomia cirúrgica (ampla esfincterotomia cirúrgica) pode desobstruir a via, mas é uma técnica que destrói o mecanismo do esfíncter de Oddi, favorecendo refluxo duodenal, colelitíase recorrente e episódios de colangite crônica. É uma alternativa obsoleta como solução definitiva diante de opções mais seguras e duradouras. Em ducto ectasiado com cálculos grandes, a papilotomia isolada tende a ser insuficiente para prevenir recidiva.

Alternativa E: CORRETA. A associação de colecistectomia, coledocolitotomia e derivação biliodigestiva (anastomose biliodigestiva) aborda tanto a causa quanto a consequência: remove a vesícula e os cálculos e estabelece uma via de drenagem definitiva, reduzindo muito a chance de recidiva em um colédoco ectasiado com cálculos volumosos. Essa conduta é a mais indicada quando se busca solução duradoura e o paciente suporta a intervenção, sendo o raciocínio cirúrgico adequado para o cenário descrito.

Resposta: Alternativa E