Dica do autor: Apendicite aguda complicada com abscesso periapendicular deve ser suspeitada quando a tomografia mostra apêndice inflamado associado a coleção localizada. Nesse cenário, a doença já não se comporta como uma apendicite simples: há bloqueio inflamatório ou abscesso, e a melhor conduta inicial costuma ser menos agressiva do que uma cirurgia imediata, especialmente em pacientes com comorbidades ou maior risco operatório.

A tomografia descreve um apêndice de 15 mm, aumentado, associado a coleção periapendicular de 4 cm, o que caracteriza apendicite complicada com abscesso. A presença de febre e leucocitose reforça o componente infeccioso. Em pacientes clinicamente estáveis, sem peritonite difusa, a abordagem inicial recomendada é antibioticoterapia associada à drenagem percutânea guiada por imagem quando a coleção é acessível e tem tamanho relevante.

Os pontos que sustentam essa conduta são:

• A coleção de 4 cm sugere abscesso periapendicular significativo;
• A drenagem ajuda no controle do foco infeccioso;
• A antibioticoterapia trata a infecção intra-abdominal associada;
• A cirurgia imediata em campo inflamado pode aumentar risco de lesão intestinal, fístula, ressecções mais extensas e complicações;
• Após resolução do quadro, pode-se discutir apendicectomia intervalar em casos selecionados.

A conduta inicial, portanto, é controlar a infecção e drenar a coleção quando possível. A apendicectomia imediata pode ser indicada em apendicite não complicada, peritonite difusa, instabilidade, falha do tratamento conservador ou impossibilidade de controle do foco por drenagem. Porém, no abscesso localizado e drenável, especialmente com 4 cm, a estratégia inicial mais adequada é drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibióticos.

Portanto, em paciente com dor em quadrante inferior direito, febre, leucocitose e tomografia mostrando apendicite com coleção periapendicular de 4 cm, a conduta inicial mais adequada é drenagem percutânea guiada por imagem associada à antibioticoterapia.

Alternativa A: CORRETA. Drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia é a melhor conduta inicial, pois há apendicite complicada com abscesso periapendicular de 4 cm. Essa abordagem permite controle do foco infeccioso de forma menos invasiva, reduzindo riscos de uma cirurgia imediata em campo intensamente inflamado.

Alternativa B: INCORRETA. Antibioticoterapia isolada e reavaliação ambulatorial é insuficiente para uma coleção periapendicular de 4 cm. Além disso, a paciente é idosa, diabética e hipertensa, com febre e leucocitose, devendo ser manejada em ambiente hospitalar. Quando há abscesso significativo e acessível, a drenagem deve ser associada ao antibiótico.

Alternativa C: INCORRETA. Apendicectomia imediata por via aberta não é a melhor conduta inicial em abscesso periapendicular localizado, pois a cirurgia em campo bloqueado e inflamado pode aumentar o risco de complicações, como lesão de alças, fístula e necessidade de ressecção intestinal. A abordagem inicial preferida, quando possível, é drenagem percutânea e antibiótico.

Alternativa D: INCORRETA. Laparoscopia diagnóstica de rotina não é indicada como primeira conduta quando a tomografia já definiu o diagnóstico e mostrou abscesso periapendicular. A prioridade é controle do foco com antibiótico e drenagem guiada por imagem, reservando cirurgia para falha terapêutica, peritonite difusa ou instabilidade.

Resposta: Alternativa A