Dica do autor: A questão aborda um quadro bastante típico de lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença autoimune multissistêmica que acomete principalmente mulheres jovens em idade fértil. O LES pode envolver pele, articulações, rins, sistema hematológico, serosas, sistema nervoso e outros órgãos, com manifestações muito variáveis. Em provas, o diagnóstico costuma ficar evidente quando aparecem juntos exantema malar, artralgias, alterações renais e autoanticorpos característicos.

O LES decorre de perda de tolerância imunológica, com formação de autoanticorpos e imunocomplexos que se depositam em diferentes tecidos, gerando inflamação. O quadro clínico pode oscilar entre períodos de atividade e remissão, e os achados dependem dos órgãos acometidos. No caso descrito, há manifestações constitucionais, cutâneas, articulares e renais, compondo um padrão muito sugestivo da doença.

Os principais elementos que sustentam o diagnóstico são:

• Febre e sintomas sistêmicos, que podem ocorrer em atividade inflamatória da doença;
• Artralgias ou artrite, geralmente simétrica, não erosiva e envolvendo pequenas articulações;
• Exantema malar, classicamente em “asa de borboleta”, poupando o sulco nasolabial;
• Proteinúria significativa, sugerindo acometimento renal por nefrite lúpica;
• FAN positivo, exame sensível para LES, embora não seja específico;
• Anti-DNA nativo positivo, anticorpo mais específico e fortemente associado à atividade de doença e à nefrite lúpica.

O acometimento renal merece atenção especial. Proteinúria de 2,5 g/24h indica doença renal clinicamente relevante e deve levantar suspeita de nefrite lúpica, uma das principais causas de morbidade no LES. Na prática, a avaliação inclui urina tipo 1, relação proteína/creatinina ou proteinúria de 24 horas, creatinina, complemento sérico, anti-DNA e, frequentemente, biópsia renal para classificação histológica quando há indicação, pois isso orienta o tratamento.

Do ponto de vista laboratorial, o FAN é muito sensível e costuma ser usado como exame de triagem em pacientes com suspeita clínica. Já o anti-DNA nativo tem maior especificidade e ganha ainda mais importância quando há proteinúria, porque se relaciona com atividade imunológica e acometimento renal. Também podem estar presentes anti-Sm, hipocomplementemia, citopenias autoimunes e alterações urinárias, como hematúria e cilindros.

Portanto, em uma mulher jovem com febre, artralgias, exantema malar, proteinúria importante, FAN positivo e anti-DNA positivo, o diagnóstico mais provável é lúpus eritematoso sistêmico, com forte suspeita de envolvimento renal por nefrite lúpica.

Alternativa A: INCORRETA. A artrite reumatoide pode causar artrite inflamatória crônica, geralmente simétrica e envolvendo pequenas articulações, mas não explica bem o conjunto de exantema malar, anti-DNA positivo e proteinúria significativa. Além disso, a artrite reumatoide costuma estar mais associada a fator reumatoide e anti-CCP, e não a autoanticorpos típicos de LES.

Alternativa B: CORRETA. O lúpus eritematoso sistêmico é o diagnóstico mais provável, pois reúne manifestações clínicas e laboratoriais clássicas: febre, artralgias, exantema malar, proteinúria, FAN positivo e anti-DNA positivo. A proteinúria de 2,5 g/24h sugere ainda acometimento renal, compatível com nefrite lúpica.

Alternativa C: INCORRETA. A esclerodermia difusa costuma cursar com espessamento cutâneo progressivo, fenômeno de Raynaud, acometimento esofágico, doença pulmonar intersticial e crise renal esclerodérmica em alguns casos. Não é caracterizada por exantema malar, anti-DNA positivo e nefrite por imunocomplexos como ocorre no lúpus.

Alternativa D: INCORRETA. A dermatomiosite se manifesta principalmente por fraqueza muscular proximal e lesões cutâneas típicas, como heliotropo e pápulas de Gottron. Embora possa ter manifestações sistêmicas e autoimunes, não explica de forma típica a combinação de exantema malar, proteinúria importante, FAN positivo e anti-DNA positivo.

Resposta: Alternativa B