Dica do autor: Síndrome nefrótica é definida pela combinação de proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e, frequentemente, hiperlipidemia. Em crianças, a causa mais comum é a síndrome nefrótica idiopática, geralmente relacionada à doença de lesões mínimas, embora em adolescentes também seja importante manter atenção para causas secundárias, como lúpus. No enunciado, porém, os dados apresentados compõem de forma direta a síndrome nefrótica, sem sinais clínicos ou imunológicos que sugiram outra etiologia específica.

A fisiopatologia central é o aumento da permeabilidade da barreira de filtração glomerular, levando à perda urinária excessiva de proteínas, especialmente albumina. Com a queda da albumina sérica, há redução da pressão oncótica plasmática, favorecendo extravasamento de líquido para o interstício e cavidades. Por isso, os pacientes podem apresentar edema periorbitário, edema de membros inferiores, ascite e, em casos mais intensos, derrame pleural.

Os principais critérios que sustentam síndrome nefrótica são:

• Proteinúria maciça, em crianças geralmente definida como > 50 mg/kg/dia;
• Hipoalbuminemia, decorrente da perda urinária de proteínas;
• Edema, muitas vezes inicialmente periorbitário;
• Hiperlipidemia, por aumento da síntese hepática de lipoproteínas;
• Urina espumosa, sugerindo proteinúria importante.

A síndrome nefrótica idiopática na infância costuma ter boa resposta a corticosteroide, sobretudo quando associada à doença de lesões mínimas. A investigação inicial inclui urina tipo 1, relação proteína/creatinina ou proteinúria de 24 horas, albumina sérica, perfil lipídico, função renal e avaliação de sinais de etiologia secundária. Em adolescentes, achados como hematúria persistente, hipertensão, queda de função renal, complemento baixo ou autoanticorpos positivos indicariam investigação mais ampla e possível biópsia renal.

Portanto, diante de edema periorbitário, ascite, urina espumosa, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, o diagnóstico sindrômico é síndrome nefrótica, e, entre as alternativas, a hipótese mais provável é síndrome nefrótica idiopática.

Alternativa A: INCORRETA. Glomerulonefrite pós-estreptocócica costuma cursar com síndrome nefrítica, caracterizada por hematúria, urina escura, hipertensão, edema e redução de complemento, geralmente após infecção estreptocócica. Embora possa haver proteinúria, o padrão dominante do enunciado é nefrótico, com proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode causar nefrite lúpica e até síndrome nefrótica, especialmente em algumas classes histológicas. No entanto, o enunciado não descreve manifestações sistêmicas, como febre, artralgias, exantema, úlceras orais, citopenias, FAN positivo, anti-DNA positivo ou complemento reduzido. Assim, com os dados fornecidos, a hipótese mais provável é síndrome nefrótica idiopática.

Alternativa C: INCORRETA. Púrpura de Henoch-Schönlein, atualmente chamada de vasculite por IgA, costuma se manifestar com púrpura palpável em membros inferiores, dor abdominal, artralgia/artrite e acometimento renal, geralmente com hematúria e proteinúria variável. A ausência de púrpura palpável e sintomas sistêmicos típicos torna essa hipótese menos provável.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome nefrótica idiopática é a hipótese mais provável, pois a paciente apresenta a tríade/laboratório clássicos da síndrome nefrótica: proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, associados a edema periorbitário, ascite e urina espumosa. Na infância, a forma idiopática, especialmente por doença de lesões mínimas, é a causa mais comum.

Resposta: Alternativa D