Dica do autor: Esta questão exige atenção à sequência lógica do manejo clínico da DRGE em uma paciente com obesidade grave (IMC = 39 kg/m²) e sintomas refratários, apesar do uso adequado de IBPs em dose plena. Embora o tratamento cirúrgico seja uma opção válida nos casos refratários ao tratamento clínico otimizado, ele não é o primeiro passo imediato em todas as situações. Antes disso, deve-se realizar uma reavaliação clínica e medidas não farmacológicas, especialmente nos pacientes com fatores modificáveis importantes, como o tabagismo e a obesidade.

Vamos destacar os pontos centrais:

• 1. A conduta inicial em pacientes com DRGE refratária deve considerar fatores comportamentais e anatômicos modificáveis. A obesidade e o tabagismo são fatores de risco importantes para o refluxo e agravam os sintomas, mesmo com o uso de IBP. Perda de peso e cessação do tabagismo podem, isoladamente, melhorar significativamente os sintomas, inclusive antes de considerar uma intervenção invasiva.

• 2. A decisão por cirurgia (bypass ou fundoplicatura) exige investigação diagnóstica funcional adicional, como endoscopia, manometria e pHmetria, além da falência comprovada de todas as medidas clínicas possíveis. No caso apresentado, essas etapas ainda não foram completadas, e não há indicação direta de cirurgia neste momento.

• 3. Medidas comportamentais são parte essencial do manejo da DRGE e devem ser instituídas antes da escalada terapêutica invasiva.

Portanto, a alternativa correta é aquela que propõe o próximo passo clínico e realista, antes de qualquer decisão cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o bypass gástrico seja uma excelente alternativa em pacientes com DRGE refratária e obesidade grau III, ele não deve ser o primeiro passo no tratamento. A decisão por cirurgia envolve investigação funcional adicional, avaliação multidisciplinar e tentativa de medidas comportamentais antes. Não é apropriado indicá-lo de forma imediata sem tentativa de otimização clínica.

Alternativa B: CORRETA. Cessar o tabagismo e promover a perda de peso são medidas centrais no tratamento da DRGE, especialmente em pacientes com obesidade importante. Ambas têm impacto direto na fisiopatologia do refluxo, melhoram a eficácia dos IBPs e podem evitar a progressão para cirurgias. Além disso, são medidas seguras, custo-efetivas e prioritárias antes de qualquer abordagem invasiva.

Alternativa C: INCORRETA. O reparo laparoscópico da hérnia hiatal não é o próximo passo neste momento. Essa conduta está indicada apenas após a falência do tratamento clínico otimizado, com confirmação diagnóstica e avaliação funcional. Em pacientes obesos, inclusive, a fundoplicatura tem maior chance de falha, sendo o bypass mais eficaz — o que reforça que a fundoplicatura não é indicada aqui como próxima conduta.

Alternativa D: INCORRETA. A paciente já está em uso de IBP duas vezes ao dia, o que representa a dose plena recomendada. Aumentar ainda mais a dose não traria benefício comprovado, e a persistência dos sintomas indica a necessidade de medidas comportamentais e reavaliação diagnóstica, e não aumento empírico de dose.

Resposta: Alternativa B