Dica do autor: A neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) é uma lesão pré-maligna que afeta o epitélio da vulva, estando relacionada, na maioria dos casos, ao papilomavírus humano (HPV). Ela pode ser classificada segundo a terminologia da ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease) em:

• NIV usual (ou associada ao HPV): mais comum em mulheres jovens, frequentemente multifocal, com aspecto verrucoso ou acetobranco, associada a tipos oncogênicos de HPV.

• NIV diferenciada: associada à dermatose vulvar (como líquen escleroso) e câncer vulvar não relacionado ao HPV, mais comum em mulheres mais velhas.

A NIV usual é classificada em LIEAG (lesão intraepitelial escamosa de alto grau), que corresponde aos antigos NIV II e III. A conduta atual prioriza a abordagem conservadora, especialmente em mulheres jovens e com lesões multifocais, como no caso apresentado.

O imiquimode a 5% é um imunomodulador de uso tópico, com boa eficácia no tratamento da NIV de padrão usual, particularmente em casos multifocais ou com lesões extensas, quando se deseja evitar grandes ressecções mutilantes. É bem tolerado e pode preservar a anatomia vulvar, com boa taxa de resposta.

Já a ressecção cirúrgica com margens amplas ou vulvectomia é reservada para lesões diferenciadas, unifocais extensas, refratárias ao tratamento clínico ou quando há suspeita de carcinoma invasor.

Alternativa A: INCORRETA. A vulvectomia simples é uma cirurgia de maior porte, mutilante, que não é indicada para mulheres jovens com lesões multifocais por HPV. Seria um excesso terapêutico e contrariaria as diretrizes atuais de manejo conservador.

Alternativa B: INCORRETA. Ainda que menos agressiva que a vulvectomia simples, a vulvectomia superficial também não é a primeira escolha nesse caso. Para lesões multifocais associadas ao HPV em pacientes jovens, o tratamento clínico com imiquimode é preferencial.

Alternativa C: INCORRETA. A exérese com margem de 3 cm é inadequada para lesões de alto grau multifocais em uma mulher jovem. Margens tão amplas não são necessárias, e, além disso, o tratamento cirúrgico não é prioritário nesse tipo de apresentação clínica.

Alternativa D: CORRETA. O uso de imiquimode a 5% é indicado no tratamento da NIV usual (LIEAG), especialmente em mulheres jovens, com lesão multifocal, preservando a anatomia e oferecendo uma abordagem eficaz e conservadora. É a conduta de escolha no caso apresentado.

Resposta: Alternativa D