Dica do autor: O manejo vasopressor no choque séptico refratário segue uma lógica escalonada, com a norepinefrina como agente de primeira linha e a adição de agentes com mecanismos distintos quando doses crescentes são necessárias para manter a PAM alvo.

• Norepinefrina como primeira linha:
  • Agonista alfa-1 adrenérgico predominante, com ação beta-1 moderada, promove vasoconstrição periférica e aumento da PAM com menor taquicardia que a epinefrina.
  • É o vasopressor de escolha nas diretrizes atuais de sepse (Surviving Sepsis Campaign).
• Vasopressina como segundo agente:
  • Em pacientes com choque séptico refratário necessitando doses crescentes de norepinefrina, a adição de vasopressina em dose fixa de até 0,03 U/min é recomendada como estratégia de poupança de catecolaminas.
  • Atua em receptores V1 vasculares, promovendo vasoconstrição por mecanismo independente dos adrenoceptores — complementando o efeito da norepinefrina por via distinta.
  • Permite reduzir a dose de norepinefrina, diminuindo os efeitos adversos associados ao uso prolongado de catecolaminas em doses elevadas.

Alternativa A: INCORRETA. A fenilefrina é agonista alfa-adrenérgico puro, mas não é o agente de segunda linha preferencial no choque séptico refratário. Seu uso pode reduzir o débito cardíaco pela ausência de ação beta, sendo reservada para situações específicas como taquiarritmias.

Alternativa B: INCORRETA. A dopamina em doses dopaminérgicas para proteção renal e esplâncnica não tem suporte nas evidências atuais — estudos demonstraram ausência de benefício renal com baixas doses de dopamina, e seu uso como estratégia de proteção orgânica foi abandonado pelas diretrizes.

Alternativa C: CORRETA. A vasopressina em dose fixa de até 0,03 U/min é o agente de segunda linha recomendado para associação à norepinefrina no choque séptico refratário, visando aumentar a PAM e reduzir a dose de catecolaminas por mecanismo de ação distinto e complementar.

Alternativa D: INCORRETA. A epinefrina não deve substituir a norepinefrina como primeira escolha em pacientes com taquicardia — ao contrário, seu potente efeito beta-adrenérgico agrava a taquicardia e aumenta o consumo miocárdico de oxigênio. É reservada como agente de resgate em choque refratário a múltiplos vasopressores.

Resposta: Alternativa C